Complex Transseptal Approach to Perform Catheter Ablation in Atrial Fibrillation
Complex Transseptal Approach to Perform Catheter Ablation in Atrial Fibrillation
Abstract
In this work, a successful clinical case of complex transseptal approach (under intracardiac ultrasound control) to the left atrium for repeated catheter ablation in a patient with recurrent atrial fibrillation after COVID-19 infection is presented. The use of electrocautery for atrial septal puncture/coagulation is a special case due to the impossibility of transseptal needle placement using the classic technique. The repeated procedure of radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation after a long period without arrhythmia attacks is also observed. It should be noted that arrhythmia attacks began to occur after suffering from the new coronavirus infection, which proceeded with the development of pneumonia in the form of a moderately severe course and pulmonary parenchyma lesions of about 20%. This required preoperative multidisciplinary examination and selection of the patient for interventional retreatment.
1. Введение
Фибрилляция предсердий уже признана эпидемией во всем мире, и прогнозируется только увеличение заболеваемости . Это означает, что планомерно будет увеличиваться и количество выполняемых катетерных аблаций, в том числе повторных. Транссептальная пункция (ТСП) может быть выполнена у подавляющего большинства пациентов. Однако в некоторых ситуациях выполнить доступ через овальную ямку затруднительно или даже невозможно без использования специальных инструментов и оборудования . Усложнить манипуляцию может истончение и аневризматическое изменение межпредсердной перегородки (МПП), ее гипертрофия или фиброз, в том числе это может отмечаться при повторных операциях , . В литературе описано несколько способов преодоления этих трудностей , . При анализе обзора литературы, в отечественных статьях упоминаний по данной тематике найдено не было. Целью исследования, было проанализировать данные проведения транссептальной пункции у пациентов при доступе в левое предсердие с целью устранения субстрата аритмии и продемонстрировать возможный метод преодоления возникших сложностей при доступе через овальную ямку межпредсердной перегородке у пациента с повторным вмешательством.
2. Методы и принципы исследования
В период с сентября 2013 г. по сентябрь 2023 г. в городском многопрофильном стационаре, в условиях отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностике и лечения проводились электрофизиологические исследования и последующее интервенционное лечение тахиаритмий у 748 пациентов. Из общего числа, 726 определены показания к выполнению радиочастотной аблации (РЧА) по поводу различных суправентрикулярных тахикардий (ФП-74%; ТП-19%; WPW/ПТ-7%) и 22 пациентам выполнена имплантация окклюдера ушка левого предсердия (ЛП) для профилактики ОНМК. Пациенты были разделены на 2 группы, учитывая методику выполнения транссептальной пункции (ТСП): в 1 группу включено 710 пациентов (выполнение ТСП с применением разработанной методики (патент RU 2 539 993 C2))
, а во вторую группу включено 38 пациентов которым ТСП проводилась по стандартной методике и под контролем интраоперационного ЧП ЭхоКГ исследования/либо интраоперационного внутрисердечного ультрозвукового исследования (ВСЭхоКГ). Отдельно проводился анализ пункции МПП учитывая проведение одной или двух ТСП и объёма (размер) ЛП.В работе представлен клинический случай сложной транссептальной пункции с использованием радиочастотной энергии от электрокоагулятора непосредственно к транссептальной игле BRK-1 (St. Jude Medical). Пациент М. 66 лет госпитализирован в плановом порядке для выполнения повторной операции катетерной радиочастотной аблации устьев легочных вен. У пациента в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, стентирование коронарных артерий (полная реваскуляризация), хроническая сердечная недостаточность II функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, желудочковая экстрасистолия 5 градации по Ryan. Ранее в 2014 г. пациенту была выполнена радиочастотная изоляция устьев легочных вен по поводу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. В течение последнего 2020 года, перед повторной операцией, у пациента отмечались рецидивы фибрилляции предсердий в виде частых симптомных пароксизмов (2-3 приступа в месяц, продолжительностью от 8 до 14 часов). Важно отметить, что пациент перенес COVID-19 в среднетяжелой форме с пневмонией (КТ 20%) и через 3 месяца, стал отмечать появление частых и устойчивых пароксизмов фибрилляции предсердий. Медикаментозная терапия (2 и более препарата; комбинации ААП) в течение более 6 месяцев оказалась малоэффективной. В предоперационном алгоритме обследования с целью исключения ишемического генеза нарушений ритма сердца, проводилась коронароангиография – сосуды сердца, стенты проходимы
. За 24 часа до операции по данным чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ) тромбов в ушке левого предсердия (ЛП), и полостях предсердий не найдено, снижение скорости в УЛП, феномен СК 2. Увеличен объём ЛП и ПП. Межпредсердная перегородка прослеживается на всем протяжении, без признаков транссептального сброса. Также дополнительно проводилась оценка тканевой деформации предсердий (speckle-tracking). Исследование проводилась в четырехкамерной позиции на синусовом ритме, зубец Р использовался в качестве «нулевого» значения. Оценивались все компоненты продольной деформация ЛП (резервуарная, проводниковая и сократительная функции), и продольная пиковая деформация ПП. По данным электрокардиографии за день до операции – синусовый ритм, с частотой сердечных сокращений 68 в минуту. Нормальное положение сердца (ЭОС нормальное), зубец P – 120 мс, интервал PQ – 160 мс; QRS – 90 мс. Обработка данных выполнялась при помощи пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Для оценки межгрупповых различий признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента. Различия между сравниваемыми признаками считались достоверными при уровне значимости р <0,05. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью rs-критерия Спирмена и χ2-критерия Пирсона.
Рисунок 1 - Трассептальная пункция под контролем Rg-скопии и ВСЭхоКГ
Примечание: Rg – ский стоп кадр в левой косой проекции (LAO 40): ПП – проекция правого предсердия; ЛП – проекция левого предсердия; 1 – проводник в верхней полой вене проведенный через интродьюсер; 2 – транссептальная игла в дилаторе-изменена кривизна с положением к свободной стенки ПП (за счет «тентинга»-натяжения); стрелкой указан датчик ВСЭхоКГ
Рисунок 2 - ВСЭхоКГ стоп кадр
Примечание: отмечается выраженная акустическая тень межпредсердной перегородки (МПП): ПП – полость правого предсердия; ЛП – полость левого предсердия
3. Основные результаты
Всем пациентам выполнялось ЧП Эхо КГ на предоперационном этапе исследования с целью исключения тромбов в камерах сердца. Также отдельно проводился анализ и сравнение пациентов с одной и двумя ТСП для выполнения доступа в левое предсердие с целью субстратной аблации по поводу ФП. Средний возраст пациентов составил 59,7±9,4 лет (54% мужчин). В двух группах в 100% ТСП была успешна. В первой группе преобладала выполнение двух пункций МПП, а во второй одной пункции МПП-что определяло основную нозологию. Среднее время для выполнения ТСП было достоверно меньше в 1-й группе, однако время Rg скопии было меньше во второй группе с учетом применения дополнительных визуализирующих методов. В остром периоде и до 30 дней не отмечалось достоверной разницы в осложнениях, которые не превышали среднестатистических (ТИА, гемоперикард/тампонада сердца). У пациентов с дилатированным ЛП чаще приходилось выполнять пункцию МПП ниже и кзади, что позволяло свободно манипулировать и стабильно позиционировать радиочастотный катетер по передней и задней стенки ЛП для достижения изоляции легочных вен. Однако у пациентов второй группы чаще пункция проводилась более центрально (с целью более анатомического направления к устью УЛП).
Данные пациента М. Клинический случай, который был представлен выше, является единственным среди всех пациентов, что составило 0,13% (2,63 при пересчете учитывая от количества второй группы) от общего числа пациентов за 10 лет наблюдения при доступе в левое предсердие при выполнении транссептальной пункции.
Рисунок 3 - Электроанатомическая карта левого предсердия: вид спереди – слева №1; вид сзади – справа №2
Примечание: голубыми стрелками отмечены зоны прорыва проведения в области устьев легочных вен после первой катетерной аблации. Зеленые прерывистые стрелки линии состоятельных аблаций после первой операции
4. Обсуждение
На фоне ФП и перенесенной COVID-19 инфекции, отмечается учащение пароксизмов ФП и ремоделирование предсердий, что можно визуализировать с помощью предоперационных неинвазивных диагностических методов и интраоперационных методов картирования предсердий
. В динамике отмечается обратное ремоделирование предсердий, что чаще всего связано с синусовым ритмом и отсутствием пароксизмов ФП. Транссептальная пункция может быть выполнена у подавляющего большинства пациентов, существуют разные методики и возможные варианты, что зависит от опыта и предпочтений хирургов, а также наработок определенных клиник , . Процедура под рентгеноскопическим контролем может быть адекватной для опытного оператора, если анатомия сердца и межпредсердная перегородка стандартные. Тем не менее в эпоху отличных дополнительных методов визуализации, таких как ЧП Эхо КГ или ВСЭхоКГ, и при наличии технических возможностей в клинике, важно использовать эти вспомогательные методы для повышения безопасности транссептальных процедур, особенно в сложных случаях. ВСЭхоКГ может легко обнаружить анатомические варианты, которые могут сделать транссептальную пункцию более сложной, например, липоматозную гипертрофию межпредсердной перегородки или аневризму межпредсердной перегородки. Важно отметить, что в сложных случаях транссептального доступа, возможно применение ЧП Эхо КГ или внутрисердечной эхокардиографии, что требует определенных организационных и инструментальных затрат, а также зависит от технического оснащения и возможностей клиники. Некоторые клиники предпочитают и активно используют эхокардиографическую навигацию со снижением или полным отказом от флюороскопии.5. Заключение
Применение ТСП (в том числе одной и двух пункций) под рентгеноскопическим контролем первично и при повторных вмешательствах является безопасным и эффективным методом, для опытного оператора, при условии классической анатомии сердца и структур. Применение электрокоагулятора с транссептальной иглой под контролем ВСЭхоКГ для пункции утолщенной межпредсердной перегородки при повторных вмешательствах является безопасным и эффективным методом. Наличие в стационаре оборудования и инструментария для проведения внутрисердечного ультразвукового исследования, позволяет хирургу преодолеть технические сложности и делает метод доступным в сложных случаях. Проведение комплексного обследования пациентов на всех этапах, возможно и должно проводиться в мультидисциплинарной команде с целью планирования оперативного пособия.