1. Введение
Фибрилляция предсердий уже признана эпидемией во всем мире, и прогнозируется только увеличение заболеваемости [1, С. 1]. Это означает, что планомерно будет увеличиваться и количество выполняемых катетерных аблаций, в том числе повторных. Транссептальная пункция (ТСП) может быть выполнена у подавляющего большинства пациентов. Однако в некоторых ситуациях выполнить доступ через овальную ямку затруднительно или даже невозможно без использования специальных инструментов и оборудования [2, С. 56]. Усложнить манипуляцию может истончение и аневризматическое изменение межпредсердной перегородки (МПП), ее гипертрофия или фиброз, в том числе это может отмечаться при повторных операциях [3, С. 1573-1576], [4, С. 2474]. В литературе описано несколько способов преодоления этих трудностей [5, С. 238], [6, С. 529-533]. При анализе обзора литературы, в отечественных статьях упоминаний по данной тематике найдено не было. Целью исследования, было проанализировать данные проведения транссептальной пункции у пациентов при доступе в левое предсердие с целью устранения субстрата аритмии и продемонстрировать возможный метод преодоления возникших сложностей при доступе через овальную ямку межпредсердной перегородке у пациента с повторным вмешательством.
2. Методы и принципы исследования
В период с сентября 2013 г. по сентябрь 2023 г. в городском многопрофильном стационаре, в условиях отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностике и лечения проводились электрофизиологические исследования и последующее интервенционное лечение тахиаритмий у 748 пациентов. Из общего числа, 726 определены показания к выполнению радиочастотной аблации (РЧА) по поводу различных суправентрикулярных тахикардий (ФП-74%; ТП-19%; WPW/ПТ-7%) и 22 пациентам выполнена имплантация окклюдера ушка левого предсердия (ЛП) для профилактики ОНМК. Пациенты были разделены на 2 группы, учитывая методику выполнения транссептальной пункции (ТСП): в 1 группу включено 710 пациентов (выполнение ТСП с применением разработанной методики (патент RU 2 539 993 C2))
[7, С. 5-6]
В работе представлен клинический случай сложной транссептальной пункции с использованием радиочастотной энергии от электрокоагулятора непосредственно к транссептальной игле BRK-1 (St. Jude Medical).
[8, С. 16-17]
Трассептальная пункция под контролем Rg-скопии и ВСЭхоКГ
ВСЭхоКГ стоп кадр
[7, С. 6][8, С. 43-44][9, С. 1037-1042][10, С. 1-3][7, С. 5]
3. Основные результаты
Всем пациентам выполнялось ЧП Эхо КГ на предоперационном этапе исследования с целью исключения тромбов в камерах сердца. Также отдельно проводился анализ и сравнение пациентов с одной и двумя ТСП для выполнения доступа в левое предсердие с целью субстратной аблации по поводу ФП. Средний возраст пациентов составил 59,7±9,4 лет (54% мужчин). В двух группах в 100% ТСП была успешна. В первой группе преобладала выполнение двух пункций МПП, а во второй одной пункции МПП-что определяло основную нозологию. Среднее время для выполнения ТСП было достоверно меньше в 1-й группе, однако время Rg скопии было меньше во второй группе с учетом применения дополнительных визуализирующих методов. В остром периоде и до 30 дней не отмечалось достоверной разницы в осложнениях, которые не превышали среднестатистических (ТИА, гемоперикард/тампонада сердца). У пациентов с дилатированным ЛП чаще приходилось выполнять пункцию МПП ниже и кзади, что позволяло свободно манипулировать и стабильно позиционировать радиочастотный катетер по передней и задней стенки ЛП для достижения изоляции легочных вен. Однако у пациентов второй группы чаще пункция проводилась более центрально (с целью более анатомического направления к устью УЛП).
Анатомическое и амплитудное картирование, у
Электроанатомическая карта левого предсердия: вид спереди – слева №1; вид сзади – справа №2
4. Обсуждение
На фоне ФП и перенесенной COVID-19 инфекции, отмечается учащение пароксизмов ФП и ремоделирование предсердий, что можно визуализировать с помощью предоперационных неинвазивных диагностических методов и интраоперационных методов картирования предсердий
[8, С. 63-64][6, С. 529-533][9, С. 1039]
5. Заключение
Применение ТСП (в том числе одной и двух пункций) под рентгеноскопическим контролем первично и при повторных вмешательствах является безопасным и эффективным методом, для опытного оператора, при условии классической анатомии сердца и структур. Применение электрокоагулятора с транссептальной иглой под контролем ВСЭхоКГ для пункции утолщенной межпредсердной перегородки при повторных вмешательствах является безопасным и эффективным методом. Наличие в стационаре оборудования и инструментария для проведения внутрисердечного ультразвукового исследования, позволяет хирургу преодолеть технические сложности и делает метод доступным в сложных случаях. Проведение комплексного обследования пациентов на всех этапах, возможно и должно проводиться в мультидисциплинарной команде с целью планирования оперативного пособия.