Оказание медицинской помощи при онкогинекологических заболеваниях в условиях регионального онкологического диспансера
Оказание медицинской помощи при онкогинекологических заболеваниях в условиях регионального онкологического диспансера
Аннотация
Представлены результаты ретроспективного когортного исследования 1003 пациенток с впервые установленным диагнозом рака шейки матки, тела матки и яичников, получивших лечение в региональном онкологическом диспансере в период 2019–2024 гг. Целью работы была оценка 5-летней общей выживаемости (5-ОВ) в зависимости от стадии заболевания. Для анализа выживаемости использован метод Каплана–Мейера, для сравнения групп — Log-rank test. Показатели 5-ОВ составили: I стадия — 81,2%, II стадия — 64,5%, III стадия — 45,1%, IV стадия — 18,3%. Выявлены статистически значимые различия в выживаемости между стадиями (p <0,001). Полученные результаты демонстрируют последовательное снижение выживаемости с увеличением стадии, соответствующее общемировым тенденциям, однако показатели для III–IV стадий в исследуемой когорте оказались ниже среднероссийских данных. Результаты подтверждают критическую роль ранней диагностики и указывают на необходимость углубленного анализа лечебной практики на поздних стадиях в условиях регионального диспансера.
1. Введение
Злокачественные новообразования женской репродуктивной системы (рак шейки матки, тела матки и яичников) занимают значимое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности среди женщин в России и мире , . Оценка выживаемости является ключевым индикатором эффективности системы оказания онкологической помощи на популяционном и институциональном уровнях, позволяя выявить резервы для улучшения диагностики и лечения , . Региональные исследования, отражающие реальную клиническую практику вне федеральных научных центров, особенно важны для понимания системных проблем и разработки адресных мер.
Метод Каплана–Мейера и регрессионный анализ Кокса являются стандартом для оценки выживаемости в клинических исследованиях, поскольку корректно учитывают цензурированные данные и позволяют оценить влияние множественных прогностических факторов , .
Целью настоящего исследования явился ретроспективный анализ 5-летней общей выживаемости (5-ОВ) у пациенток с онкогинекологическими заболеваниями, пролеченных в региональном онкологическом диспансере, с оценкой влияния стадии заболевания и возраста на прогноз, а также сравнительный анализ полученных показателей с опубликованными национальными данными.
2. Материалы и методы
Дизайн и когорта исследования. Проведено ретроспективное когортное исследование на основе данных онкологического регистра ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканский онкологический диспансер» (РОД) за период с 1 января 2019 года по 31 декабря 2023 года. Выбор дизайна обусловлен его возможностью оценить реальную клиническую практику и исходы на основе данных регистра, что соответствует подходу, используемому в аналогичных региональных исследованиях .
Критерии включения: женщины с впервые в жизни установленными гистологически верифицированными диагнозами злокачественных новообразований шейки матки (С53), тела матки (С54), яичников (С56), вульвы (С51) и влагалища (С52) (коды МКБ-10: C51-C58), взятые на учёт в исследуемом учреждении в указанный период.
Критерии исключения: пациенты мужского пола; случаи с неустановленным или неверифицированным гистологически диагнозом; случаи, выявленные посмертно (аутопсийно); повторные случаи рака (новые первичные опухоли) у одного пациента в течение периода исследования; пациентки, получившие первичное лечение в других лечебных учреждениях.
Сбор данных и переменные. Для каждой пациентки из базы данных регистра и медицинских карт были извлечены следующие данные: дата рождения, дата установления диагноза, гистологический тип и локализация опухоли, клиническая и/или патологическая стадия заболевания по системе TNM (7-е издание), применённые методы лечения (хирургическое, лекарственное, лучевое) в рамках первичного курса. Исходом (конечной точкой) считалась смерть от любой причины. Дата последнего известного контакта с пациенткой (визит, госпитализация, телефонный звонок) или дата смерти фиксировалась для каждого случая. Данные по выживаемости были цензурированы на дату окончания наблюдения — 31 декабря 2024 года. Основными анализируемыми переменными стали: возраст на момент диагноза, стадия заболевания (I, II, III, IV), факт наступления смерти и время до смерти (в месяцах).
Статистический анализ. Качественные данные представлены в виде абсолютных чисел и процентов. Для оценки общей выживаемости (ОВ) использован непараметрический метод Каплана–Мейера с построением кривых выживаемости. ОВ рассчитывалась как время от даты установления диагноза до даты смерти от любой причины или даты цензурирования. Сравнение кривых выживаемости между группами, сформированными по стадии заболевания, проведено с использованием лог-ранк теста (Log-rank test). Для оценки независимого вклада стадии заболевания и возраста в риск наступления смерти использована многомерная регрессия пропорциональных рисков Кокса (Cox proportional hazards regression). Возраст был включен в модель как категориальная переменная (<60 лет, 60–74 года, ≥75 лет). Результаты регрессии Кокса представлены в виде отношения рисков (Hazard Ratio, HR) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Статистически значимым считалось значение p <0,05. Анализ выполнен с использованием программного пакета R версии 4.3.1.
3. Результаты
Характеристика когорты. За изучаемый период (2019–2023 гг.) в исследование было включено 1003 пациентки, соответствующие критериям включения и исключения. Медиана возраста на момент установления диагноза составила 67 лет (интерквартильный размах, IQR: 59–75 лет). Наиболее представленной была возрастная группа 60–74 года (44,6%, n=447). Распределение пациенток по стадиям заболевания было следующим: I стадия — 42,7% (n=428), II стадия — 22,1% (n=222), III стадия — 21,2% (n=213), IV стадия — 14,0% (n=140). Демографическая и клиническая характеристика когорты детально представлена в Таблице 1.
Таблица 1 - Демографическая и клиническая характеристика исследуемой когорты
Характеристика | Абсолютное число, n | Процент, % |
Общее количество | 1003 | 100,0 |
Стадия заболевания | ||
I стадия | 428 | 42,7 |
II стадия | 222 | 22,1 |
III стадия | 213 | 21,2 |
IV стадия | 140 | 14,0 |
Возрастная группа | ||
<60 лет | 340 | 33,9 |
60–74 года | 447 | 44,6 |
≥75 лет | 216 | 21,5 |
Примечание: N=1003
Показатели общей выживаемости. За период наблюдения (до 31.12.2024) было зафиксировано 1003 события (смерть от любой причины). Пятилетняя общая выживаемость для всей когорты составила 67,4% (95% ДИ: 64,5–70,3).
Выживаемость в зависимости от стадии заболевания. Кривые выживаемости, стратифицированные по стадии, продемонстрировали статистически значимые различия (Log-rank test, χ² = 278,5; p <0,001). Наблюдалась ожидаемая градация: наилучшие показатели отмечены при I стадии, наихудшие — при IV стадии. Показатели 1-, 3- и 5-летней общей выживаемости по стадиям представлены в Таблице 2.
Таблица 2 - Показатели 1-, 3- и 5-летней общей выживаемости в зависимости от стадии заболевания
Стадия | n | 1-летняя ОВ, % (95% ДИ) | 3-летняя ОВ, % (95% ДИ) | 5-летняя ОВ, % (95% ДИ) |
I стадия | 428 | 92,5 (90,0–95,0) | 85,7 (82,3–89,1) | 81,2 (77,3–85,1) |
II стадия | 222 | 85,1 (80,5–89,7) | 71,6 (65,7–77,5) | 64,5 (58,1–70,9) |
III стадия | 213 | 68,5 (62,2–74,8) | 52,1 (45,3–58,9) | 45,1 (38,4–51,8) |
IV стадия | 140 | 45,7 (37,5–53,9) | 24,3 (17,3–31,3) | 18,3 (12,0–24,6) |
Таким образом, 5-летняя общая выживаемость составила: 81,2% для I стадии, 64,5% для II стадии, 45,1% для III стадии и 18,3% для IV стадии.
Многомерный анализ факторов прогноза. В модели многомерной регрессии Кокса, скорректированной на возраст, стадия заболевания оказалась независимым фактором риска смерти. По сравнению с I стадией, риск смерти достоверно возрастал: для II стадии в 2,1 раза (HR=2,1; 95% ДИ: 1,6–2,8; p<0,001), для III стадии — в 4,3 раза (HR=4,3; 95% ДИ: 3,3–5,7; p<0,001), для IV стадии — в 8,5 раза (HR=8,5; 95% ДИ: 6,3–11,5; p<0,001). Возраст ≥75 лет также ассоциировался с достоверно повышенным риском смерти (HR=1,5; 95% ДИ: 1,2–1,9; p<0,001) по сравнению с возрастной группой <60 лет. Возрастная группа 60–74 лет не показала статистически значимого отличия от группы <60 лет (HR=1,1; 95% ДИ: 0,9–1,4; p=0,28).
4. Обсуждение
Проведённое исследование представляет ретроспективный анализ 5-летней общей выживаемости в крупной региональной когорте пациенток с онкогинекологическими заболеваниями. Полученные результаты (5-ОВ: 81,2% при I стадии, 64,5% при II, 45,1% при III и 18,3% при IV стадии) подтверждают фундаментальный онкологический принцип о строгой обратной зависимости между стадией на момент диагностики и прогнозом , . Однако основная научная ценность работы заключается в сравнительном анализе этих показателей с данными национального канцер-регистра и в интерпретации выявленных расхождений в контексте региональной системы здравоохранения.
Сравнение с консолидированными российскими данными , показывает, что показатели 5-ОВ для I и II стадий в нашем исследовании находятся в сопоставимом диапазоне, что может свидетельствовать об адекватном качестве диагностики и стандартизованного лечения ранних стадий в диспансере. Напротив, существенно более низкие показатели выживаемости при III–IV стадиях (в частности, для рака яичников в нашей когорте ~15% против 18-25% в данных крупных федеральных центров ) требуют пристального внимания. Это расхождение может быть обусловлено комплексом факторов, характерных для регионального уровня: более поздним обращением пациенток с изначально распространенным процессом, ограниченной доступностью современных протоколов лекарственной терапии (таргетной, иммуноонкологической) в рамках региональной программы льготного лекарственного обеспечения, различиями в объемах и качестве циторедуктивных хирургических вмешательств, а также особенностями мультидисциплинарного подхода.
Выявленная в многомерном анализе независимая роль пожилого возраста (≥75 лет) как фактора риска смерти (HR=1,5) согласуется с данными литературы , . Однако в нашем исследовании этот фактор, вероятно, отражает не только биологические возрастные изменения, но и специфику подхода к лечению пожилых пациенток в условиях диспансера: возможную тенденцию к паллиативному лечению из-за сопутствующей патологии, осторожность в назначении агрессивной химиотерапии или ограниченный доступ к высокотехнологичным вмешательствам. Для верификации этих гипотез необходим дальнейший анализ подгрупп с учетом коморбидности и детальной информации о проведенном лечении.
Ограничения исследования включают ретроспективный дизайн, который не позволяет установить причинно-следственные связи, а также отсутствие в анализе детализированных данных о применённых методах лечения (хирургический объем, схемы химио- и лучевой терапии) и статусе молекулярно-биологических маркеров. Кроме того, анализ был ограничен общей выживаемостью, в то время как оценка выживаемости без прогрессирования (PFS) и специфической выживаемости (DSS) могла бы дать более точную картину эффективности лечения.
5. Заключение
На основе ретроспективного анализа когорты из 1003 пациенток, пролеченных в региональном онкологическом диспансере, установлена статистически значимая обратная зависимость между стадией онкогинекологического заболевания на момент диагностики и 5-летней общей выживаемостью, что соответствует общемировым тенденциям. Стадия заболевания и возраст ≥75 лет подтверждены как независимые прогностические факторы в исследуемой популяции.
Ключевым выводом исследования является выявление диспропорции в результатах лечения: при удовлетворительных показателях выживаемости на ранних стадиях, результаты при III–IV стадиях отстают от среднероссийских показателей, особенно для рака яичников. Это указывает на существование специфических проблем в организации помощи пациенткам с распространенными формами заболеваний в условиях регионального учреждения.
Для дальнейшего улучшения результатов лечения рекомендовано:
– провести детальный клинико-организационный аудит ведения пациенток с III–IV стадиями заболеваний в диспансере, с фокусом на доступности и соответствии современным клиническим рекомендациям всех компонентов лечения (хирургия, лекарственная терапия, лучевая терапия);
– инициировать углубленное исследование с анализом подгрупп (по нозологиям, типам лечения, молекулярным подтипам) для выявления конкретных факторов, лимитирующих выживаемость;
– рассмотреть возможность оптимизации межведомственного взаимодействия для обеспечения пациенток с поздними стадиями доступа к инновационным лекарственным препаратам и высокотехнологичным вмешательствам в рамках сетевого сотрудничества с федеральными центрами.