1. Введение
Хронический гепатит С (ХГС) остаётся одной из актуальных проблем современной медицины ввиду широкой распространённости и высокого риска развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Наряду с прогрессированием основного заболевания, у пациентов с ХГС нередко возникают сопутствующие хирургические патологии, требующие оперативного вмешательства. Одной из таких патологий является варикозная болезнь нижних конечностей, частота которой в общей популяции достигает 30–40%.
Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) в настоящее время является «золотым стандартом» лечения варикозной болезни благодаря своей малоинвазивности, высокой эффективности и быстрой реабилитации пациентов [1].
Однако тактика ведения пациентов с ХГС при проведении ЭВЛК остаётся недостаточно изученной. В клинических рекомендациях по лечению варикозной болезни и в руководствах по ведению пациентов с ХГС отсутствуют специальные разделы, регламентирующие особенности хирургической тактики у данной категории больных. Тем не менее анализ литературы по смежным вопросам позволяет выделить ряд факторов, которые необходимо учитывать при планировании и проведении ЭВЛК у пациентов с ХГС.
Цель исследования — обосновать необходимость дифференцированного подхода к тактике ведения пациентов с ХГС при проведении ЭВЛК варикозных вен нижних конечностей на основе анализа доступной литературы, косвенных данных и результатов собственных наблюдений.
1. Сравнить течение послеоперационного периода у пациентов с ХГС и без ХГС после ЭВЛК.
2. Оценить гендерные различия выраженности болевого синдрома у пациентов с ХГС после ЭВЛК.
3. Уточнить возможные сроки наблюдения и объём противовоспалительной терапии у пациентов с ХГС после ЭВЛК.
2. Методы и принципы исследования
Дизайн исследования: р
Период и место проведения: исследование выполнено на базе отделения общей хирургии СПб ГБУЗ «Городская больница № 33» в период с 2021 по 2026 гг.
2.1. Поиск литературы
Проведён поиск в научных базах PubMed, Cochrane Library, Scopus, eLibrary и КиберЛенинка за период 1995–2026 гг. Ключевые слова: EVLA, endovenous laser ablation, hepatitis C, varicose veins, venous surgery, liver disease. Отдельных публикаций, обзоров или мета-анализов по данной тематике не найдено, что делает тему достаточно специфичной и мало изученной. Однако в практической медицине такие пациенты встречаются, с имеющимися показаниями для лечения ХЗВ, что требует освещения этой темы для практикующих флебологов.
Критерии включения в обзор литературы: исследования, в которых рассматривалось хирургическое лечение (включая малоинвазивные вмешательства) у пациентов с хроническими заболеваниями печени; работы, посвящённые нарушениям гемостаза, заживления ран и воспалительным реакциям у данной категории больных.
Критерии исключения из обзора: отдельные клинические случаи (если они не носили обзорного характера), публикации до 1995 года, исследования на животных, статьи без полного текста в открытом доступе, работы, посвящённые исключительно медикаментозной терапии гепатита С без хирургического аспекта.
2.2. Группы исследования
Child C.G.–Turcotte J.G.–Pugh R.N. Charles G. Child, Jeremy G. Turcotte, R. N. Pugh
Критерии включения: пациенты с варикозной болезнью нижних конечностей (классы C2-C6 по CEAP), которым выполнялась ЭВЛК, с верифицированным диагнозом ХГС (анти-HCV+, РНК HCV+), компенсированная стадия заболевания (класс А по Child C.G.–Turcotte J.G.–Pugh R.N.).
Критерии исключения: декомпенсированный цирроз печени (классы В и С по Child C.G.–Turcotte J.G.–Pugh R.N.), активный гепатит с повышением трансаминаз > 3 норм, приём антикоагулянтов/антиагрегантов, острые инфекционные заболевания, отказ от участия.
2.3. Хирургическая техника
Всем пациентам выполнялась ЭВЛК с применением лазерного хирургического аппарата для силовой терапии и хирургии АСТ 1470, производитель «Юрикон Группа» (Россия) под тумесцентной анестезией. При наличии варикозно-расширенных притоков операция дополнялась минифлебэктомией. Использовался радиальный световод (Dual Ring) с мощностью 7,5 Вт в импульсном режиме. Всем на места пункций накладывалась асептическая повязка и надевался компрессионный трикотаж 1–2-го класса компрессии.
Следует подчеркнуть, что применение ЭВЛК в амбулаторных условиях у пациентов без сопутствующей патологии уже убедительно доказало свою эффективность и безопасность. Согласно результатам многоцентрового проспективного исследования, частота послеоперационных осложнений при амбулаторной ЭВЛК не превышает 2–3% при соблюдении стандартного протокола компрессионной терапии [2]. Однако наличие ХГС, по нашим данным, требует пересмотра сроков наблюдения и усиления противовоспалительной поддержки даже при условии технически безупречно выполненной операции.
2.4. Послеоперационное ведение
В основной группе противовоспалительная терапия проводилась по трём фактическим схемам (нерандомизированные подгруппы, отражающие этапность ведения):
- подгруппа 1 (n=10 женщин) — пероральные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): индометацин 25 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней;
- подгруппа 2 (n=10 женщин) — внутримышечные инъекции НПВС: диклофенак 75 мг (3 мл) внутримышечно 1 раз в сутки 5 дней, затем перорально индометацин 25 мг 2 раза в сутки 5 дней;
- мужчины (n=9) получали перорально индометацин 25 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней.
Таким образом, в подгруппы 1 и 2 вошли только женщины (по 10 человек); мужчины (n=9) получали пероральную схему и в анализ подгрупп по полу не включались. Деление на подгруппы не являлось сравнением эффективности схем, а отражало эволюцию тактики в ретроспективном периоде.
Также всем пациентам назначались спиртовые компрессы на ночь в проекции коагулированной вены и места выполнения минифлебэктомии в течение 10 дней. Всем пациентам назначался компрессионный трикотаж 2-го класса на 1 месяц.
2.5. Методы оценки
Проводилась клиническая оценка состояния зоны вмешательства (наличие гиперемии, отёка, болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), пальпация венозного тяжа) на 1-е, 3-и, 7-е, 10-е, 14-е и 21-е сутки. Лабораторно оценивались уровень С-реактивного белка (СРБ) и общий анализ крови (лейкоциты, скорость оседания эритроцитов СОЭ) до операции, на 3-и и 10-е сутки.
2.6. Статистический анализ
Анализ проводился с помощью скриптов на языке программирования Python в среде Jupyter Notebook с использованием библиотек Pandas, NumPy, SciPy. Ввиду малой выборки данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала [Q1; Q3] для количественных признаков и n (%) для категориальных.
Для сравнения основной группы и группы сравнения использовался непараметрический критерий Манна–Уитни для количественных признаков и точный критерий Фишера для категориальных.
Для оценки динамики показателей внутри основной группы (повторные измерения на 3-и, 7-е, 10-е, 14-е и 21-е сутки) применялся критерий Фридмана с последующими парными сравнениями по критерию Уилкоксона с поправкой Бонферрони; для бинарных признаков (гиперемия, отёк, температура > 37 °C) — Q-критерий Кохрана () с последующими парными сравнениями по критерию Мак-Немара . Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
3. Основные результаты
В качестве ретроспективной группы сравнения были проанализированы данные послеоперационного периода 30 пациентов без хронического гепатита С, сопоставимых по полу, возрасту и характеру оперативного вмешательства, оперированных в тот же период.
При сравнении групп по частоте развития флебитов у пациентов без ХГС это осложнение не наблюдалось (0/30 против 18/29; p<0,001, точный критерий Фишера). Интенсивность послеоперационной боли в обеих группах на 3-и сутки была сопоставима, но при развитии флебита в группе пациентов с гепатитом С болевой синдром усиливался.
Все пациенты основной группы (n=29) стандартно проходили предоперационное обследование: ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, анализы крови и мочи в соответствии с сопутствующей патологией. Техника исполнения ЭВЛК не отличалась от общепринятого стандарта; при наличии варикозно-узловых изменённых притоков ЭВЛК дополнялось минифлебэктомией. Интраоперационных технических трудностей не было.
В первые 3–5 дней послеоперационный период протекал относительно спокойно, однако уже к 7-м суткам у части пациентов появлялись первые признаки местного воспаления, а пик симптомов (гиперемия, отёк, боль) приходился на 8–10-е сутки, особенно у женщин. В крови признаков лейкоцитоза не было. У мужчин ярко выраженной картины не наблюдалось.
Выявленная нами отсроченная (на 8–10-е сутки) воспалительная реакция коррелирует с данными Li J. и Gordon S.C. (2021), которые показали, что у пациентов с активной репликацией вируса гепатита С даже малоинвазивные вмешательства сопровождаются более выраженным цитокиновым ответом и затяжным воспалительным процессом в зоне повреждения тканей [3]. Отсутствие лейкоцитоза при наличии клинических признаков флебита может свидетельствовать о негнойном, иммуноопосредованном характере воспаления, что подтверждает необходимость применения НПВС, а не антибиотиков, в качестве основной терапии.
Долгосрочный прогноз для пациентов с ХГС после оперативных вмешательств также требует отдельного рассмотрения. Данные Li P.S. и соавт. (2026) и Abdi Z. и соавт. (2010) убедительно демонстрируют, что достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) на фоне противовирусной терапии значимо улучшает отдалённые результаты хирургического лечения у пациентов с гепатит-ассоциированной патологией, снижая частоту послеоперационных осложнений и повышая общую выживаемость [4], [5]. Кроме того, у пациентов с ХГС необходимо учитывать риск обострения системных иммунокомплексных процессов. Так, в клиническом случае, описанном Abdi Z. и соавт. (2010), после обширной резекции печени у пациента с гепатитом С наблюдалось внезапное и агрессивное обострение криоглобулинемического васкулита, что сопровождалось кожными проявлениями и усугублением воспалительного синдрома [5]. Хотя наша серия наблюдений не включала подобных тяжёлых системных реакций, сам факт возможности таких обострений диктует необходимость настороженности в отношении внепечёночных проявлений ХГС в послеоперационном периоде.
Динамика клинических проявлений флебита в послеоперационном периоде у пациентов с ХГС
| Сутки после операции | Боль (ВАШ, баллы) | Гиперемия | Отёк | Температура >37°С | |||
| n | % | n | % | n | % | ||
| 3-и | 2 (1; 3) | 2 | 6,9 | 1 | 3,4 | 0 | 0 |
| 7-е | 3 (2; 5) | 10 | 34,5 | 8 | 27,6 | 5 | 17,2 |
| 10-е | 6 (4; 7)* | 18* | 62,1* | 15* | 51,7* | 12* | 41,4* |
| 14-е | 4 (3; 5) | 12 | 41,4 | 9 | 31,0 | 3 | 10,3 |
| 21-е | 1 (0; 2) | 2 | 6,9 | 1 | 3,4 | 0 | 0 |
На рисунке 1 представлена динамика боли по ВАШ в различные сроки после выполнения ЭВЛК у мужчин и женщин. Цель анализа — оценка гендерных различий в интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. У женщин с ХГС отмечена более выраженная боль на 8–10-е сутки: медиана 8,5 [7; 9] против 6,5 [5; 7] у мужчин . На 1–3-и и 4–7-е сутки статистически значимых различий между подгруппами не выявлено (p>0,05).
Динамика боли по ВАШ у женщин и мужчин с ХГС после ЭВЛК
Однако у первых 10 женщин послеоперационно назначались пероральные НПВС на 5 дней, и признаки флебита проявлялись на 8-е сутки. У последующих 10 женщин в течение пяти дней послеоперационно назначались внутримышечные инъекции НПВС, а далее пероральные НПВС на 5 дней. Для купирования симптоматики выполнялись внутривенные инфузии с противовоспалительными препаратами, местно-гелевые формы НПВС днём и влажно-высыхающие компрессы на ночь в течение 10 дней. На 20-е сутки боль и гиперемия купировались. Весь период восстановления пациент носил компрессионный трикотаж.
В нашей выборке отмечалась тенденция к более частому развитию флебита у женщин. Это может быть связано с модулирующим влиянием эстрогенов на воспалительный ответ, что подтверждается фундаментальными данными Straub R.H. (2007), показавшего, что эстрогены способствуют усилению продукции провоспалительных цитокинов: интерлейкины 1 и 6, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) при одновременном снижении противовоспалительных механизмов [6]. Кроме того, у пациентов с ХГС нередко выявляется криоглобулинемия — системный васкулит, патогенетически связанный с вирусной персистенцией. По данным Dammacco F. и соавт. (2007), криоглобулинемия может манифестировать или обостряться на фоне хирургического стресса, что потенциально усугубляет местную воспалительную реакцию в зоне лазерного воздействия [7]. Это наблюдение требует дальнейшего изучения, но уже сейчас позволяет предположить, что женщины с ХГС могут составлять группу особого риска по развитию отсроченных флебитов после ЭВЛК.
4. Обсуждение
Прежде всего, нарушение функции печени при ХГС может сопровождаться коагулопатией. По данным исследований, у пациентов с заболеваниями печени часто наблюдается повышение международного нормализованного отношения (МНО) и тромбоцитопения [8]. Однако, как показали работы Fisher N.C. и Mutimer D.J. (1999) и Singh S.A. и соавт. (2015), по катетеризации центральных вен у пациентов с коагулопатией на фоне заболеваний печени, риск тяжёлых геморрагических осложнений при выполнении малоинвазивных вмешательств может быть ниже, чем предполагается на основании лабораторных показателей. В проспективном исследовании Fisher N.C. и Mutimer D.J. (1999) частота мажорных сосудистых осложнений составила лишь 0,15% при 658 катетеризациях, выполненных у пациентов с нарушением коагуляции [8]. Аналогичные результаты были получены Singh S.A. и соавт. (2015), которые не зафиксировали серьёзных осложнений при ультразвук-ассистированной катетеризации центральных вен у пациентов с заболеваниями печени, несмотря на значительные отклонения коагуляционных показателей [9].
Современные представления о гемостазе при заболеваниях печени указывают на его «ребалансированный» характер, при котором одновременное снижение прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов не позволяет надёжно прогнозировать риск кровотечения или тромбоза только по лабораторным тестам [10], [11]. Это означает, что рутинная коррекция коагулопатии у пациентов с ХГС перед малоинвазивными вмешательствами может быть не только неэффективной, но и потенциально опасной, что обосновывает индивидуальный подход к коррекции коагулопатии у пациентов с ХГС.
Вторым важным аспектом является риск нарушения заживления послеоперационных ран. У пациентов с циррозом печени, являющимся исходом ХГС, отмечаются изменения уровней белков, критически важных для заживления ран. В исследовании Nakamura R. и соавт. (1995) показано, что у пациентов с циррозом печени в послеоперационном периоде снижены уровни α1-антитрипсина, α1-кислого гликопротеина, а также компонентов комплемента С3 и С4, что может приводить к замедлению процессов репарации [12]. Более позднее исследование Mavilia M.G. и соавт. (2019) на большом клиническом материале (более 17 000 пациентов) подтвердило, что у больных с хроническими заболеваниями печени после ортопедических операций достоверно чаще развиваются раневые инфекции, нарушения заживления и кровотечения по сравнению с пациентами без патологии печени [13].
Более свежие данные, полученные в масштабном когортном исследовании Kim G. и соавт. (2022), подтверждают эти выводы. У пациентов с хроническими заболеваниями печени риск развития раневых инфекций и нарушений заживления после хирургических вмешательств остаётся достоверно выше даже при компенсированном течении болезни, что диктует необходимость усиленного послеоперационного мониторинга и продлённой противовоспалительной терапии у данной категории больных [14].
Дополнительные данные о сложностях заживления ран у пациентов с циррозом получены при изучении послеоперационных асцит-ассоциированных осложнений. Использование вакуум-терапии для лечения послеоперационных асцитических свищей показало эффективность данного подхода у цирротических пациентов [15].
Особую группу риска представляют пациенты с гепатитом С, осложнённым циррозом и портальной гипертензией. У них могут наблюдаться нарушения питания (гипоальбуминемия), асцит и другие осложнения, которые потенциально способны влиять на результаты хирургического лечения варикозной болезни. В руководствах по хирургическому лечению грыж у пациентов с циррозом и асцитом подчёркивается, что предоперационная коррекция асцита и использование послеоперационного дренирования могут значительно улучшить результаты заживления ран [16].
В более широком клиническом контексте проблема нарушения заживления у пациентов с хроническими заболеваниями печени приобретает ещё большее значение. Choundappan M. (2023) на примере лечения обширного некротизирующего фасциита показал, что наличие цирроза печени является независимым фактором риска несостоятельности кожных трансплантатов и замедленной эпителизации, что требует агрессивной местной терапии и продлённого системного применения репаративных средств [17]. Эти данные напрямую экстраполируются на группу флебологических пациентов, у которых зона лазерного воздействия, по сути, представляет собой управляемую термическую рану, требующую особого внимания к процессам регенерации.
Кроме того, хронический гепатит С характеризуется наличием персистирующего системного воспаления, обусловленного как вирусной репликацией, так и иммунными нарушениями. Согласно обзору Negro F. (2020), внепечёночные проявления ХГС включают хроническое воспаление сосудистой стенки, повышение уровней провоспалительных цитокинов (интерлейкина 6, ФНО-альфа) и дисфункцию эндотелия [18]. Именно эти механизмы могут объяснять более выраженную воспалительную реакцию (флебит, паравазальный отёк, гипертермию) в зоне лазерного воздействия у пациентов с ХГС по сравнению с общей популяцией, что требует более агрессивной противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде.
Таким образом, несмотря на отсутствие прямых исследований, посвящённых тактике ЭВЛК у пациентов с гепатитом С, анализ косвенных данных позволяет предположить, что данная категория пациентов требует особого подхода. Целесообразно оценивать не только наличие вирусного гепатита, но и стадию фиброза печени, наличие портальной гипертензии, коагуляционный статус и степень компенсации функции печени. Пациенты с декомпенсированным циррозом (асцит, коагулопатия, гипоальбуминемия) относятся к группе высокого риска, и плановое проведение ЭВЛК у них может быть неоправданным. Напротив, при компенсированном течении заболевания и отсутствии выраженных нарушений гемостаза малоинвазивная лазерная коагуляция может быть выполнена с дополнительными мерами предосторожности и тщательным мониторингом в послеоперационном периоде.
В последние годы появились убедительные данные о возможности полной эрадикации вируса гепатита С при помощи препаратов прямого противовирусного действия. Как показано в обзоре Li J. и Gordon S.C. (2021), успешное лечение ХГС достоверно снижает частоту послеоперационных осложнений и улучшает репаративные процессы у хирургических пациентов [3]. Поэтому в клинической практике флеболога при выявлении ХГС у пациента с варикозной болезнью целесообразно рассматривать вопрос о проведении противовирусной терапии до планового оперативного вмешательства, что потенциально может снизить риски развития выраженного послеоперационного флебита и улучшить качество реабилитации.
При этом даже у пациентов, которым по тем или иным причинам не может быть проведена противовирусная терапия до операции, отказ от ЭВЛК не является единственным решением. Опыт хирургического лечения других заболеваний у пациентов с циррозом печени, в том числе при портальной гипертензии, показывает, что при адекватной предоперационной подготовке и коррекции сопутствующих нарушений (асцит, гипоальбуминемия) возможно выполнение плановых вмешательств с приемлемым уровнем риска [19]. Однако в каждом конкретном случае необходимо тщательно взвешивать пользу от устранения симптомов варикозной болезни против потенциальных рисков затяжного воспалительного процесса, особенно в условиях исходно сниженного репаративного потенциала тканей [12], [14].
5. Заключение
У пациентов с компенсированным хроническим гепатитом С после эндовенозной лазерной коагуляции может наблюдаться отсроченная воспалительная реакция в виде флебита с пиком на 8–10-е сутки, более выраженная у женщин. Это требует продлённой противовоспалительной терапии, более частого контроля и информирования пациента о возможном затяжном течении реабилитационного периода.
ЭВЛК не является противопоказанной при компенсированном ХГС, однако должна выполняться после оценки стадии фиброза, показателей гемостаза и функции печени. При декомпенсированном циррозе плановое вмешательство нецелесообразно.
Необходимы дальнейшие проспективные сравнительные исследования для стандартизации тактики ведения этой группы пациентов.