1. Введение

Послеоперационные парезы гортани (ППГ) являются одной из наиболее часто встречающихся осложнений в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательство на щитовидной железе, сонных артериях, пищеводе и других органах шеи и грудной клетки [1], [2]. Авторы выделяют различный диапазон частоты возникновения данного осложнения: от 0,2% до 32% процентов случаев [3], [4]. ППГ обуславливают возникновение охриплости, повышают риск возникновения аспирации, тем самым значительно понижая качество жизни пациентов [5]. Лечение ППГ включает консервативные и хирургические методы, направленные на восстановление или компенсацию функции голосовых складок. Целью данного обзора является сравнительный анализ тактики лечения ППГ в России и в зарубежных странах для выявления потенциальных возможностей оптимизации сроков лечения в России.

2. Методы и принципы исследования

Поиск литературы проводился в базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, eLibrary.ru по ключевым словам: "postoperative vocal cord paralysis", "recurrent laryngeal nerve injury", "vocal fold paresis", "laryngeal reinnervation", "vocal cord medialization", "laryngeal electromyography", "voice therapy", "Russia", "Europe", "USA", "Korea", "China". В обзор включались научные статьи, опубликованные за период 1993–2024 гг., с акцентом на сравнительные исследования и клинические руководства по лечению ППГ.

3. Основные результаты

Консервативный подход к лечению послеоперационных парезов гортани (ППГ), предполагающий выжидательную тактику на протяжении 6–12 месяцев, широко применяется в клинической практике. Данный подход основан на потенциальной возможности спонтанного восстановлении функции возвратного и верхнего гортанных нерва.

В отечественной практике на протяжении последних десятилетий происходит эволюция методов лечения парезов гортани от симптоматической и выжидательной до хирургической тактики. До середины XX века основным методом лечения было выжидательное наблюдение, применение лекарственных средств, направленных на стимулирование трофических процессов (например, прозерин, витамины группы В) и физиотерапевтическое лечение (гальванизация и диадинамические токи). В конце 1980-х годов стали появляться новые методы диагностики и лечения. Так внедрение видеостробоскопии и электронейромиографии позволило определять характер повреждения и прогноз восстановления функции. В хирургическую практику стали внедряться различные методики медиализации голосовой складки (тиреопластика, инъекционная ларингопластика), реконструкции нервов.

В последние годы в США и странах Европы наблюдается тенденция к более раннему оперативному вмешательству с целью коррекции ППГ, которое проводится через 1–3 месяца при отсутствии положительной динамики. Мета-анализ 2024 года подтверждает, что отсрочка хирургического лечения более чем на 6 месяцев при аксонотмезисе по данным ЭНМГ ассоциирована с необратимой атрофией мышц гортани, что делает раннюю хирургию патогенетически обоснованной [6]. Такой подход учитывает современные данные о возможных необратимых изменениях в гортанных мышцах при длительной денервации, а также потенциальную пользу в виде более быстрого восстановления голосовой функции и снижения риска аспирационных осложнений [7], [8].Дискуссия об оптимальных сроках хирургического вмешательства активно ведется и в отношении двусторонних парезов гортани.

Среди причин наиболее часто вызывающих ППГ являются хирургическое лечение органов шеи и грудной клетки, среди которых самой распространённой патологией является болезни щитовидной железы. Интересно, что операции, проведенные на щитовидной железе, даже в условиях идентификации возвратного нерва, не исключают возникновения пареза голосовых складок [9]. Согласно данным Т.В. Готовяхиной, частота одностронних парезов голосовой связки при первичных хирургических вмешательствах на щитовидной железе составляет 7,5% [10]. В исследовании R.P. DiLisio и соавторы (2013) выявлено, что оперативное лечение на аорте также приводит к развитию парезов от 2% до 32% случаев [11].

Повреждения гортанных нервов при послеоперационных парезах классифицируются по следующим параметрам:

1. По локализации поражения:

–

Повреждение верхнего гортанного нерва (ВГН) (иннервирует перстнещитовидную мышцу, обеспечивающую натяжение голосовых складок [12]).

–

Повреждение возвратного гортанного нерва (ВГНр) (иннервирует мышцы гортани, за исключением перстенещитовидной [12]).

2. По степени тяжести повреждения по Сандерленду (на основе данных ЭНМГ) [13]:

–

Невропраксия: временная блокада проводимости нерва без структурного повреждения. На ЭНМГ определяется сохранение амплитуды ЭНМГ-сигнала при отсутствии признаков денервации.

–

Аксонотмезис: повреждение аксона с сохранением оболочек. На ЭНМГ выявляются признаки частичной денервации и спонтанной активности.

–

Нейротмезис: полный разрыв нерва и его оболочек. ЭНМГ демонстрирует выраженную денервацию, отсутствие волевых потенциалов и высокую вероятность необратимых изменений.

Диагностика ППГ включает несколько этапов. Сначала производится оценка жалоб пациента, истории болезни, визуальный осмотр шеи. Далее осмотр гортани с помощью зеркала и осветителя, который позволяет оценить положение и подвижность голосовых складок. При осмотре гортани необходимо применение фиброларингоскопа, введенного через нос, благодаря которому структура гортани и подвижность голосовых складок, а также визуализировать труднодоступные участки.

Среди инструментальных методик выделяют стробоскопию, с помощью которого возможно оценить вибраторные характеристики голосовых складок, выявить нарушения слизистой волны и оценить функцию голосовой щели

Отмечается, что длительность регенерации гортанного нерва может занимать до года [14], что диктует необходимость продолжительного периода наблюдения за пациентом, поэтому встает вопрос о важность внедрения различных методов диагностики с целью более раннего определения прогноза и подбора оптимального метода лечения.

Электронейромиография (ЭНМГ) гортани является важным инструментом в диагностике ППГ. Данная методика дает объективную оценку тяжести повреждения нервного аппарата, позволяя прогнозировать возможность восстановления функции. Для исследования используются игольчатые электроды [15].

Интерпретация результатов ЭНМГ позволяет классифицировать тяжесть повреждения нервного аппарата, так нейропраксия (наличие близких к норме потенциалов действия клеток и рекрутинг без спонтанной активности) имеет благоприятный прогноз; а аксоно- и нейротмезис (отсутствие адекватного потенциала действия клеток и спонтанной активности) указывают на неблагоприятный прогноз восстановления функции гортани [11].

Авторы отмечают, что ЭНМГ позволяет разрешить ряд диагностических задач: выявить локализацию поражения; определить степень выраженности нарушенных функций; определить стадию и характер патологического процесса; осуществить контроль динамики нарушенных функций [13]. Г.О. Багатурия выявил, что интраоперационное использование ЭНМГ позволять идентифицировать возвратный и добавочный нервы, что дает возможность хирургам контролировать сохранение целостности этих структур [16].

Кроме того, ЭНМГ способствует выявлению избирательного повреждения отдельных ветвей гортанного нерва, что особенно важно при сложной анатомии и наличии экстраларингеальных ветвлений. Исследования показывают, что даже при сохранении анатомической целостности ВГНр может наблюдаться нарушение его проводимости, что подчеркивает необходимость функциональной оценки с помощью ЭНМГ [17].

Не поддается сомнению актуальность внедрения ЭНМГ как до, так и после хирургического вмешательства, с целью определения наиболее адекватной тактики пациентов с послеоперационными парезами гортани. Дооперационное проведение ЭНМГ позволяет оценить исходное функциональное состояние возвратного и верхнего гортанного нерва, чтобы в послеоперационном периоде иметь возможность отдифференцировать патологические состояния, обусловленные оперативным вмешательством, от исходных изменений, связанных с хроническими заболеваниями и сопутствующими голосовыми дисфункциями. Послеоперационное ЭНМГ дает возможность оценить степень поражения и прогноз спонтанного восстановления функции, что позволяет клиницистам принятие своевременное решения о смене консервативной тактики на хирургическое вмешательство [18].

В связи с вышеуказанным показательно исследование P. Krasnodębska и соавторов (2022), в котором было выявило, что при степени повреждения классифицируемом как аксоно- и нейротмезис вероятно необратимого паралича составляет около 90% [19], что подчеркивает необходимость раннего прогностического заключения для выбора оптимальной лечебной стратегии.

В ряде зарубежных исследований подчеркивается высокая прогностическая ценность ларингеальной электронейромиографии при выборе тактики лечения [20], [21]. По данным современных работ, наличие признаков аксонотмезиса или нейротмезиса значительно снижает вероятность спонтанного восстановления функции и может служить основанием для более раннего хирургического вмешательства. В отечественной практике данный метод также постепенно получает более широкое распространение, однако его использование пока остаётся менее систематизированным [22], [23].

Консервативное лечение послеоперационных парезов гортани (ППГ) направлено на восстановление голосовой функции, снижение риска аспирации и поддержание тонуса мышц гортани до возможного восстановления нервной проводимости.

Голосовая терапия является основным методом консервативной реабилитации при ППГ. Согласно систематическому обзору и мета-анализу 2024 года, обобщившему данные 12 исследований с участием 459 пациентов с односторонним параличом голосовой складки, голосовая терапия демонстрирует статистически значимое улучшение как субъективных, так и объективных параметров голоса [24]. В частности, зафиксировано значительное снижение индекса инвалидности голоса (VHI, стандартизированная разница средних SMD = -1,51, p < 0,001), улучшение акустических параметров (jitter SMD = -0,97, shimmer SMD = -0,94, отношение шум/гармоники SMD = -0,89) и увеличение максимального времени фонации (MPT SMD = 1,29, p < 0,001) [24]. Наиболее распространённые протоколы терапии включают дыхательные упражнения, ларингеальную манипуляцию и резонансный тренинг, часто дополняемые домашними заданиями [24], [25].

Медикаментозное лечение может включать применение глюкокортикостероидов, ангиопротекторов, витаминов группы B и антихолинэстеразных препаратов для улучшения нервной проводимости и снижения воспаления. Эффективность медикаментозной терапии зависит от своевременного начала лечения и динамического контроля голосовой функции [26].

Хирургическое лечение послеоперационных парезов гортани (ППГ) направлено на восстановление голосовой функции, улучшение дыхания и предотвращение аспирации. Основные методы включают:

1. Медиализация голосовой складки целью, которой является переместить парализованную голосовую складку ближе к срединной линии для улучшения смыкания с противоположной стороной. Основные методы:

–

Тиреопластика I типа (имплантат для медиализации голосовой складки вводится через заранее сформированное окно в щитовидном хряще).

–

Инъекционная ларингопластика, методика которой заключается в введении биосовместимых материалов (например, гиалуроновой кислоты, жира, тефлона, карбоксиметилцеллюлоза и др.) в голосовую складку для увеличения её объёма и улучшения смыкания. Метод менее инвазивен, но эффект может быть временным.

Одним из первых материалов, применявшихся для медиализации голосовой складки, был тефлон. Однако в настоящее время его применение ограничено ввиду частых осложнений, таких как образование гранулем и миграция тканей.

В исследовании M. Nakayama и соавторов (1993) было подтверждено, что большинство осложнений связано с образованием гранулем в различных частях голосовых складках, что требовало последующего хирургического лечения [27].

В работе T.J. Fang и соавторов (2009) показано, что аутологичный жир сохраняется в тканях голосовых складок около 26 ± 13 месяцев после первичной ларингопластики [14]. Однако другие исследования демонстрируют противоречивые результаты и более высокую частоту терапевтических неудач — от 30% до 41% больных нуждались в повторной инъекции аутологичного жира через 12–24 месяца [28].

Также среди материалов выделяют карбоксиметилцеллюлозу (КМЦ), которая является производным целлюлозы. В исследовании J.T. Cohen и соавторов (2020) было выявлено, что КМЦ не вызывает воспалительной реакции, однако сохраняется в голосовых складках в течение 2–3 месяцев [29], что является одним из наиболее коротких сроков действия и применимо у пациентов с перспективой спонтанного выздоровления в качестве временной меры.

Ключевым вопросом при выборе материала для инъекционной ларингопластики является его доказанная эффективность. Согласно данным систематического обзора и мета-анализа 2025 года, включившего 12 исследований с общим числом пациентов более 600, как гиалуроновая кислота, так и гидроксиапатит кальция демонстрируют клинически значимое улучшение голосовой функции у пациентов с недостаточностью голосовой щели [30]. Анализ показал, что через 4–6 недель после инъекции максимальное время фонации увеличивается в среднем на 5,86 секунды (95% ДИ: 3,52–8,20), а индекс инвалидности голоса (VHI-30) снижается на 39,32 балла (95% ДИ: -48,20 до -30,44). При этом достигнутые результаты сохраняются и через 6 месяцев наблюдения: увеличение времени фонации составляет 5,97 секунды, а снижение VHI-30 — 30,13 балла, что подтверждает долгосрочную эффективность обоих методов [30].

Современный систематический обзор и мета-анализ 2024 года, обобщивший данные 82 исследований, подтверждает, что инъекционная ларингопластика является высокоэффективным методом лечения одностороннего паралича голосовой складки, однако результаты существенно варьируют в зависимости от ряда факторов. Мета-регрессионный анализ выявил, что объём инъекции является значимым предиктором улучшения максимального времени фонации (MPT), а время выполнения процедуры — предиктором улучшения отношения сигнал/шум. Важно отметить, что, согласно анализу 39 исследований, в 64,1% случаев инъекционная ларингопластика выполнялась в поздние сроки (более 6 месяцев после повреждения нерва). Авторы делают вывод, что индивидуализированный подход с учётом типа материала, его объёма и сроков вмешательства позволяет оптимизировать результаты лечения [31]. Эти данные подчёркивают необходимость пересмотра традиционной выжидательной тактики в пользу более раннего принятия решения о хирургической коррекции у пациентов с неблагоприятным прогнозом восстановления.

2. Реиннервация гортани направлена на восстановление нервной проводимости к мышцам гортани путём создания анастомоза повреждённого возвратного гортанного нерва с неповреждённым донорским нервом (чаще всего с ansa cervicalis). Согласно систематическому обзору и мета-анализу 2023 года, обобщившему данные 27 исследований с участием 803 пациентов (747 с односторонним и 56 с двусторонним параличом), реиннервация гортани является эффективным методом, демонстрирующим статистически значимое улучшение голоса, глотания и, при двусторонних парезах, показателей деканнуляции. Важно отметить, что в подавляющем большинстве случаев причиной одностороннего паралича, потребовавшего реиннервации, явились операции по поводу рака щитовидной железы (74,8%) [32].

3. Хирургия черпаловидного хряща включает аритеноидопексию или аритенэктомию, направленные на изменение положения черпаловидного хряща для улучшения смыкания голосовых складок. Однако бóльшая продолжительность операции по сравнению с медиализационной тиреопластикой ограничивает распространение операции черпаловидной аддукции [33].

Ключевым вопросом при выборе хирургической тактики является сравнительная эффективность различных методов. Согласно сетевому мета-анализу 2024 года, включившему 8 исследований с участием 864 пациентов с односторонним параличом голосовой складки, как реиннервация гортани (LR), так и медиализационная тиреопластика (МТ) демонстрируют высокую эффективность, однако имеют различные преимущества [34]. В анализе непрямого сравнения с использованием SUCRA-ранжирования (поверхность под кумулятивной кривой ранжирования) МТ показала превосходство по субъективным голосовым исходам, включая индекс инвалидности голоса (VHI) и максимальное время фонации (MPT), по сравнению с LR [34]. Однако при стратификации по возрасту выявлено, что у пациентов моложе 52 лет LR может обеспечить более стойкие долгосрочные результаты благодаря восстановлению физиологической иннервации мышц гортани, в отличие от пассивной медиализации складки при МТ. Важно отметить, что LR рекомендуется выполнять в сроки до 6 месяцев после повреждения нерва, тогда как МТ может применяться как на ранних, так и на поздних этапах. Авторы делают вывод, что индивидуализированный подход с учётом возраста пациента, давности травмы, функциональных потребностей (профессиональный голос, риск аспирации) и ожидаемой продолжительности жизни является ключевым для достижения оптимальных результатов [34].

Экономические аспекты лечения ППГ существенно различаются в разных странах и зависят от системы здравоохранения, стоимости медицинских услуг и страхового покрытия.

Экономические аспекты лечения ППГ играют ключевую роль в выборе терапевтической стратегии, особенно в странах с ограниченными ресурсами. В таких условиях предпочтение отдается консервативным и менее затратным подходам, включая голосовую терапию, фонопедические занятия и инъекционную ларингопластику, обеспечивающие приемлемую функциональную реабилитацию при относительно низких затратах.

Так, согласно данным российской практики, у более чем 80% пациентов с односторонним парезом гортани улучшение голосовой функции может быть достигнуто без применения хирургического вмешательства за счёт компенсаторной фонации [35]. Это делает такие методы предпочтительными в условиях рационального распределения ресурсов здравоохранения.

В зарубежных странах, таких как Германия, США, Япония и Южная Корея, чаще применяются хирургические методы на ранних этапах лечения — в частности, реиннервация гортани, медиализация голосовой складки с использованием имплантов и тиропластика.

Различия в тактике лечения послеоперационных ППГ между странами обусловлены не только экономическими факторами, но и особенностями организации медицинской помощи, клиническими рекомендациями и доступностью специализированных технологий.

В США и ряде стран Европы широко применяется ранняя инъекционная ларингопластика, которая может выполняться уже через несколько недель после операции. Такая тактика направлена на быстрое восстановление голосовой функции и снижение риска аспирации. Кроме того, в специализированных центрах активно используется ларингеальная электронейромиография, позволяющая на ранних этапах прогнозировать вероятность восстановления функции возвратного гортанного нерва.

В странах Западной Европы, в частности в Германии, лечение пациентов с повреждением возвратного гортанного нерва чаще осуществляется в крупных университетских центрах хирургии головы и шеи. Согласно международным рекомендациям по мониторингу возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе (G.W. Randolph и соавторы, 2011), при отсутствии признаков восстановления функции нерва в течение 4–6 недель после операции может рассматриваться ранняя коррекция голосовой складки [36]. В ряде немецких клиник применяется алгоритм, при котором пациент направляется к фониатру и оториноларингологу уже в первые недели после операции, а при стойкой дисфонии выполняется ранняя инъекционная ларингопластика с использованием гиалуроновой кислоты или гидроксиапатита кальция.

В исследовании A. Bergenfelz и соавторов (2008, Германия) было включено 3660 пациентов после операций на щитовидной железе; из них 210 пациентов (5,7%) получили раннюю медиализацию голосовой складки через 4–6 недель при отсутствии спонтанного восстановления функции. Длительность наблюдения составила 12 месяцев. Исследование представляло собой многоцентровый когортный анализ [37].

В США принят более индивидуализированный подход к лечению ППГ. В специализированных центрах широко используется ларингеальная электронейромиография, которая проводится обычно через 3–4 недели после повреждения нерва. По данным C. Marshall и соавторов (2025), результаты ЭНМГ позволяют прогнозировать вероятность восстановления функции голосовой складки и определять дальнейшую тактику лечения. При выявлении признаков выраженной денервации (аксонотмезис или нейротмезис) пациентам может быть рекомендовано раннее хирургическое вмешательство, включая инъекционную ларингопластику или медиализационную тиреопластику. В случаях благоприятного прогноза предпочтение отдается консервативной тактике с голосовой терапией [26].

В США (L. Sulica, 2008) оценивались 128 пациентов с односторонним послеоперационным парезом гортани; из них 52 пациента получили инъекционную ларингопластику в течение 2–3 недель после операции, остальные — выжидательную тактику. Результаты восстановления голосовой функции оценивались через 6 и 12 месяцев. Исследование было проспективным наблюдательным [38].

В странах Восточной Азии, в частности в Южной Корее и Японии, значительное развитие получила хирургия реиннервации гортани. В исследованиях A. Watanabe и соавторов (2023) описывается применение реконструкции возвратного гортанного нерва с использованием искусственного нервного проводника при операциях на щитовидной железе [39]. Подобные вмешательства выполняются преимущественно в специализированных хирургических центрах и направлены на восстановление нервной проводимости к мышцам гортани. В корейских клиниках также активно применяется ранняя инъекционная ларингопластика, которая может проводиться уже через 2–4 недели после операции при выраженных нарушениях фонации.

В Китае подход к лечению ППГ сочетает ранние малоинвазивные вмешательства и последующую функциональную реабилитацию. Согласно данным P.K. Huang и соавторов(2024), медиализационная тиреопластика с использованием регулируемых имплантов применяется при стойком одностороннем параличе голосовой складки и демонстрирует стабильные долгосрочные результаты [40]. При этом на ранних этапах заболевания предпочтение часто отдается инъекционной ларингопластике как менее травматичному методу коррекции голосовой щели.

В Китае (P.K. Huang и соавторы, 2024) наблюдалось 64 пациента с односторонним парезом после операций на щитовидной железе [40]. Применялась инъекционная ларингопластика с гиалуроновой кислотой через 2–4 недели после операции. Средняя длительность наблюдения составила 11 месяцев. Улучшение голосовой функции отмечено у 78% пациентов, однако в 12% случаев потребовались повторные инъекции. Результаты подтверждают, что ранняя коррекция позволяет сократить период функциональной дисфонии и снизить риск осложнений.

В Российской Федерации традиционно более широко применяется выжидательная тактика, предполагающая наблюдение в течение 6–12 месяцев с использованием голосовой реабилитации и медикаментозной терапии. Такой подход связан с возможностью спонтанного восстановления функции нерва, а также с особенностями организации медицинской помощи и доступностью специализированных хирургических вмешательств.

В России (Ю.Е. Степанова и соавторы, 2017) 48 пациентов с односторонним парезом гортани проходили консервативную терапию и голосовую реабилитацию на протяжении 6–12 месяцев. Полное восстановление функции голосовой складки было достигнуто у 38 пациентов (79%) [35].

Таким образом, различия обусловлены не только экономическими факторами, но и особенностями национальных клинических школ и организацией медицинской помощи.

4. Заключение

Лечение послеоперационных парезов гортани требует комплексного подхода, учитывающего степень повреждения нерва, время, прошедшее после операции, и общее состояние пациента. В России существует тенденция к более позднему началу хирургического лечения ППГ, что может быть связано с выжидательной тактикой и надеждой на спонтанное восстановление нерва. В других странах более распространена ранняя хирургическая интервенция, направленная на поддержание тонуса мышц гортани и улучшение качества жизни пациента. Для оптимизации сроков лечения ППГ в России необходимо:

•

Широкое использование электронейромиографии гортани для оценки степени повреждения нерва и прогнозирования вероятности спонтанного восстановления [13], [19], [21].

•

Создание четких алгоритмов диагностики и лечения ППГ, основанных на современных научных данных (включая мета-анализы 2022–2024 гг. [6], [30], [31], [34]) и адаптированных к российским условиям, с учетом официальных клинических рекомендаций [12] и методических указаний [15].

•

Обучение врачей современным методам хирургического лечения ППГ, включая реиннервацию гортани [32], [34] и различные виды ларингопластики [30], [31].

•

Обеспечение равного доступа к современным методам лечения ППГ для пациентов во всех регионах России.

•

Оценка экономической эффективности различных методов лечения ППГ с учетом российских реалий [35].

Оптимизация сроков лечения ППГ в России позволит улучшить качество жизни пациентов, снизить риск осложнений и повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения.

The additional file for this article can be found as follows: