Согласно статистике, чаще всего причиной смерти среди населения всего мира являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2017 году от заболеваний, вызванных преимущественно дислипидемий и атеросклерозом, скончалось около 17,9 млн человек. На долю ССЗ пришлось около 31,8% exitus letalis в мире [7]. На территории нашей страны тенденция неутешительная: в 2022 году от ишемической болезни сердца (ИБС) скончалось около 451 тыс. человек. Цереброваскулярные заболевания стали причиной смерти 248,9 тыс. пациентов [8]. На сегодняшний день уже имеется много как медикаментозных, так и немедикаментозных методик коррекции дислипидемии и лечения атеросклероза. В статье будет уделено внимание как классическим, так и современным методам.
1. Введение
Согласно данным Министерство здравоохранения РФ и ВОЗ, наиболее высокий показатель смертности наблюдается среди больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. И зачастую причиной смерти являются последствия инфаркта миокарда. В большинстве случаев его этиологическим фактором является атеросклероз коронарных артерий, которому предшествовала дислипидемия. Таким образом, две вышеуказанные проблемы являются сегодня максимально актуальными и требуют современных подходов к профилактике и лечению с точки зрения доказательной медицины.
Цель исследования – систематизировать современные подходы к коррекции дислипидемии, профилактике и лечению атеросклероза.
Материалы исследования: учебные пособия, российские и зарубежные работы. Методы: научный поиск, систематизация, анализ, синтез.
2. Основные результаты
Дислипидемия — нарушение обмена липидов в организме, проявляющееся отклонением какого-либо липида в сыворотке к крови от нормальных показателей. К наиболее клинически значимым липидам относят холестерол (ХС), липопротеины низкой и высокой плотности (ЛПНП, ЛПВП), а также триглицериды [2].
Дислипидемии можно разделить на первичные и вторичные: причина первых — наследственная патология липидного обмена. Вторичные дислипидемиии могут являться следствием патологии других систем или быть самостоятельными, или же алиментарными [2], [5].
Одним из основных вопросов кардиологии является профилактика вторичной дислипидемии, так как это напрямую связано с профилактикой атеросклероза и дальнейших его осложнений (хроническая артериальная недостаточность н/к, цереброваскулярная патология, ИБС, атеросклероз аорты) [5].
Наиболее распространенной группой гиполипидемических препаратов являются статины. Принцип действия этих препаратов основан на конкурентном ингибировании фермента ГМГ-КоА-редуктазы. Таким образом, блокируется каскад синтеза холестерола в печени и впоследствии клинически это отмечается снижением уровня ХС крови, ЛПНП, повышением концентрации ЛПВП [2], [4]. Эффективность статинов, как основной терапевтической группы для лечения атеросклероза, доказана авторитетными многолетними исследованиями. Одним из таких исследований является работа Scandinavian Simvastatin Survival Study. Средний уровень холестерина у 4 444 пациентов от 35 до 70 лет, перенесших инфаркт миокарда или имевших стенокардию, находился в диапазоне от 5,5 до 8,0 ммоль/л. При лечении симвастатином показатели липидограммы у пациентов значительно улучшились: общий холестерин крови снизился на 25%, ЛПНП — на 35%, уровень «хорошего» ЛПВП увеличился на 8%. Также удалось выяснить, что в долгосрочной перспективе симвастатин снижает относительный риск общей смертности от сердечно-сосудистых событий на 30%, частоту несмертельных инфарктов миокарда — на 39%. Количество летальных исходов от ИБС уменьшилось на 41% [9].
Также в литературе описана профилактика атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. В течение 5 месяцев группа больных получала лечение в виде аторвастатина 10-20 мг/сутки. У 68% больных удалось достичь целевых результатов. В частности, к таковым относились лабораторные показатели сыворотки (ХС ЛПВП и ХС ЛПНП, коэффициент атерогенности). Кроме того, выявлено статистически значимое уменьшение толщины сонной артерии, аорты и артерий нижних конечностей по сравнению с контрольной группой, что говорит о замедлении процесса ремоделирования стенки сосуда вследствие дислипидемии [1].
Кроме статинов, к препаратам, оказывающим гиполипидемический эффект, относятся также фибраты: клофибрат, фенофибрат. Данные соединения активируют липопротеинлипазу, тем самым уменьшая содержание в крови ЛПНП, ЛПОНП) и триглицеридов. Впоследствии по механизму обратной связи увеличивается количество ЛПВП [3].
Также к гиполипидемическим препаратам относят производные ниацина, применяющиеся, как правило, в комбинации с другими препаратами. Наиболее часто применяется никотиновая кислота, уменьшающая синтез ЛПНП и ЛПОНП в печени. Иной механизм действия у секвестрантов желчных кислот (холестирамин, холестипол). Они связываются с желчными кислотами, ускоряя их экскрецию, тем самым в печени по механизму обратной связи интенсифицируется процесс утилизации холестерола в желчные кислоты и последующего их выведения с калом [1], [2].
Однако в последнее время наблюдается запрос в появлении новых препаратов, кроме вышеописанных «классических» гиполипидемических средств. Таким средством является эзетимиб. Механизм его действия пока изучен не полностью, однако полагают, что он воздействует на энтероциты, уменьшая способность внутриклеточных переносчиков связывать экзогенный холестерол. Согласно клиническим исследованиям, применение эзетимиба в течение 2 недель статистически значимо снижает уровень ЛПНП и повышает уровень ЛПВП в сыворотке крови [6].
В настоящее время можно полагать, что наиболее эффективна комбинированная терапия статином и эзетимибом, чем монотерапия или комбинированное применение только «классических» гиполипидемических средств. Однако в случае противопоказаний к применению статинов монотерапия эзетимибом является наиболее эффективным вариантом фармакологической профилактики и лечения дислипидемии [2], [6]. Имеются убедительные данные о том, что комбинированная терапия статин+эзетимиб более эффективна, чем монотерапия одним из этих лекарственных средств. В корейском исследовании на 348 пациентах изучалась эффективность следующих схем терапии: розувастатин 2,5 мг + эзетимиб 10 мг, эзетимиб 10 мг, розувастатин 2,5 мг и 5 мг. Результаты были следующими: в первой группе уровень липопротеидов низкой плотности снизился на 45,7±18,6%, во второй — 16,7±14,7%, в третьей – на 32,6±15,1%, а при монотерапии розувастатином 5 мг — на 38,9±13,9%. Эти данные показывают, что фиксированная комбинация статин+эзетимиб является весьма эффективным гиполипидемическим средством. Также авторы отмечают, что использование двух препаратов в одной таблетированной форме значительно повышает приверженность к лечению [10].
Кроме того, уделяется достаточное внимание немедикаментозным методам коррекции дислипидемии. В частности, сюда входит, коррекция диеты (с уменьшением содержания сахаров, животных жиров, с пониженной калорийностью), коррекция образа жизни (отказ от вредных привычек, обязательная ежедневная физическая активность — объем и интенсивность определяется врачом ЛФК). Отмечается, что во многих случаях удается нормализовать липидный спектр плазмы больного, не прибегая к фармакокоррекции [5].
3. Заключение
Дислипидемия и атеросклероз — крайне широко распространенные патологии обмена веществ и сердечно-сосудистой системы. В связи с этим российской и зарубежной наукой разрабатывались и разрабатываются методики по коррекции этих состояний. Стоит отметить важное значение синтеза клиники и фармации: только так можно разработать новые лекарственные средства, более эффективные и имеющие меньше вредных побочных эффектов. А также нельзя забывать об обязательном участии в лечении заболеваний физической медицины, которая способствует коррекции нарушений до того момента, пока потребуется применение лекарственных средств.
The additional file for this article can be found as follows:
Further description of analytic pipeline and patient demographic information. DOI: