1. Введение
В последние десятилетия патологии макулярной области занимают ведущие позиции среди причин слабовидения в развитых странах [1]. Одним из таких заболеваний является макулярный разрыв [2], который характеризуется образованием дефекта в нейросенсорной оболочке сетчатки в области фовеи, что приводит к прогрессирующему ухудшению зрения [3].[3][4][4][5][6]
Диагностика макулярных разрывов требует мультидисциплинарного подхода, объединяющего функциональные и морфологические данные для всесторонней оценки [7]. Основным методом лечения является трехпортовая микроинвазивная витрэктомия, включающая удаление кортикального слоя стекловидного тела и эксцизию внутренней пограничной мембраны, что улучшает зрительные функции [8].
Однако в случае гигантских макулярных разрывов традиционные методы лечения не всегда оказываются эффективными, что существенно ограничивает возможности восстановления зрения и требует разработки новых, более прогрессивных техник для улучшения результатов лечения [9]. Макулярные разрывы часто сопровождаются серьезными функциональными нарушениями, и их лечение представляет собой значительную сложность. Одним из таких инновационных методов является аутотрансплантация сетчатки, которая направлена на восстановление макулярной функции при значительных повреждениях и может существенно повысить шансы на восстановление зрения у пациентов с тяжелыми макулярными дефектами [10].
Цель исследования: демонстрация клинического случая аутотрансплантации сетчатки пациенту с гигантским макулярным разрывом.
2. Методы и принципы исследования
В сентябре 2024 года 54-летняя пациентка обратилась за медицинской консультацией в КДЦ «Измайловский», где была осмотрена врачом-офтальмологом. Пациентка жаловалась на ухудшение восприятия форм объектов и появление скотом, что привело к значительному снижению остроты зрения. Максимально корригируемая острота зрения до операции составила 0,02. При офтальмоскопии был выявлен округлый дефект в области сетчатки.
Для уточнения диагноза было проведено оптическое когерентное томографическое (ОКТ) исследование, которое показало гигантский макулярный разрыв размером 755 мкм. На основе комплексного анализа клинических и диагностических данных был установлен диагноз: гигантский макулярный разрыв IV стадии.
В ноябре 2024 года пациентка была госпитализирована в Центр офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова, где ей была выполнена хирургическая процедура аутотрансплантации сетчатки с последующим положительным клиническим эффектом.
3. Основные результаты
На основании анализа клинических данных и результатов диагностических методов был установлен диагноз гигантского макулярного разрыва IV стадии. Диагностика включала офтальмоскопию для оценки изображений глазного дна, ОКТ для детальной визуализации структур сетчатки, а также периметрическое исследование для оценки функциональных нарушений (рис. 1).
Данные предоперационного осмотра пациента: А - фундус-фото глазного дна у пациента с гигантским макулярным разрывом; Б - данные периметрии до операции; В - предоперационный ОКТ-снимок макулярного разрыва
В ходе хирургического вмешательства использована бимануальная техника. Проведена центральная витрэктомия с индукцией задней отслойки стекловидного тела. Для визуализации задней пограничной мембраны применен краситель Membranae Blue, после чего выполнен мембранопилинг (рис. 2).
Применение красителя Membranae Blue с целью визуализиции внутренней пограничной мембраны
На следующем этапе операции произведена диатермокоагуляция сосудов в периферических участках с целью формирования лоскута. Затем инъекционно введен Balanced Salt Solution под сетчатку для локального её отделения и выделения лоскута в периферических отделах.
На заключительном этапе хирургического вмешательства была выполнена трансплантация лоскута нейроэпителия в зону макулярного дефекта. Для стабилизации положения трансплантата и предотвращения его смещения использовано перфторорганическое соединение, которое позже было удалено. Затем витрэальная полость была заполнена силиконовым маслом для поддержания стабильно положения трансплантата (рис. 3).
Трансплантация лоскута нейроэпителия в зону макулярного разрыва
Послеоперационное обследование, проведенное с использованием офтальмоскопии, показало надлежащее прилегание трансплантированного лоскута. Эти результаты были подтверждены анализом послеоперационных данных, полученных с ОКТ и периметрического исследования. Пациентка сообщила о прогрессирующем улучшении остроты зрения уже на следующий день после операции. Максимально корректируемая острота зрения после вмешательства составила 0,3.
Исследования, проведенные через один и три месяца после хирургического вмешательства, показали, что достигнутые результаты остаются стабильными (рис. 4).
Послеоперационные данные пациента спустя 1 месяц после аутотрансплантации сетчатки
4. Обсуждение
Аутологическая нейросенсорная трансплантация сетчатки является высокоэффективным методом лечения гигантских макулярных разрывов и демонстрирует обещающие клинические результаты. Ряд исследований показывает, что применение данного подхода приводит к статистически значимому улучшению остроты зрения у большинства пациентов. Также наблюдается значительное уменьшение площади макулярной области, пораженной разрывами, что подтверждает эффективность вмешательства в восстановлении структуры сетчатки. Дополнительно, уровень осложнений в результате применения аутотрансплантации остается крайне низким. Это подтверждает высокую безопасность и стабильность этой хирургической процедуры, делая её перспективным выбором для лечения пациентов с макулярными разрывами, особенно в случаях, требующих комплексного подхода
[10], [11].
В 2020 году исследовательская группа под руководством Shin Tanaka опубликовала результаты исследования, посвящённого эффективности аутологичной нейросенсорной трансплантации сетчатки, как инновационного метода лечения пациентов с крупными макулярными отверстиями. Перед хирургическим вмешательством у участников исследования был измерен средний минимальный и максимальный диаметры макулярных разрывов, которые составили 643 мкм и 1214 мкм соответственно. Данные исследования показали, что аутологичная трансплантация сетчатки способствует не только восстановлению нормальной морфологии макулы, но и может привести к улучшению функциональных показателей зрения у пациентов с первичными хроническими макулярными отверстиями. Эти результаты свидетельствуют о значительном потенциале данного метода в восстановлении зрительных функций у пациентов с тяжёлыми поражениями центральной области сетчатки и открывают новые перспективы для хирургического лечения макулярных разрывов
[11].
5. Заключение
Использование методики аутотрансплантации сетчатки при гигантских макулярных разрывах позволило достичь полного закрытия разрыва и значительно улучшить результаты лечения. Предложенный метод продемонстрировал свою высокую эффективность при лечении данной патологии, обеспечив восстановление анатомической структуры макулы и улучшение зрительных функций. Этот подход способствует не только улучшению анатомических, но и функциональных показателей, что позволяет пациентам восстанавливать зрение и значительно повышать качество жизни.