1. Введение

Боль в пояснице (БП) – достаточно часто встречающееся заболевание опорно-двигательного аппарата, являющееся основной причиной инвалидности и одним из самых дорогостоящих заболеваний

[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][50][8][15][51]

Наиболее частыми провоцирующими факторами, приводящим к БНЧС является переразгибание в пояснично-крестцовой области, перенапряжение мышц и связочного аппарата, повторяющиеся толчковые удары перегружают задние структуры позвоночника

[11][12][13][14]

СМБ также включает миофасциальный болевой синдром (МФБС), а также изменения в мышцах, суставах и связках позвоночника. МФБС выявляют в 90% случаев, при обращении пациентов с болью в спине, шее, а также хронической головной боли напряжения

[52][15][15][16][17][53]

2. Патогенетические особенности

В патогенезе БНЧС ведущее значение придается формированию нарушений тонуса мышечной ткани, приводящих к формированию саногенетического мышечного каркаса. Статодинамические нарушения приводят к функциональным нарушениям подвижности в позвоночнике, что клинически оформляется в виде нейрорефлекторных, нейротрофических изменений с возникновением в дерматоме гипералгических зон, а в миотоме МТТ, с возникновением боли ноцицептивного, нейропатического или дисфункционального характера. В большинстве случаев в формировании болевого синдрома принимают участие разные механизмы и отмечают смешанный тип боли

[11][12][18]

Одной из главных причин развития СМБ является хроническое микроповреждение и перегрузка, вызванные нефизиологичной позой. Это считается ключевым фактором в развитии дистрофических заболеваний позвоночника и приводит к статодинамическим нарушениям и неравномерной нагрузке на межпозвонковый диск, что вызывает изменение функциональных компонентов хрящевой ткани межпозвонкового диска и дугоотростчатых суставов со снижением гликозаминогликанов, что ослабляет адаптационные возможности позвоночно-двигательного сегмента к механическим нагрузкам и его стабильность

[11][12][19][54][55][12][20][21][22][23]

Молестио-анамнестическое и нейроортопедическое исследование, диагностические критерии миофасциального болевого синдрома

Молестио-анамнестическое, неврологическое, нейроортопедическое исследование c использованием различных опросников и шкал является начальным этапом диагностики и клинического диагностирования болей в пояснице (включая миофасциальный болевой синдром). Болевой синдром нижней части спины характеризуется различной степенью интенсивности и длительностью боли.

Возможность классификации БП, характеризующейся доминирующими ноцицептивными, невропатическими или ноципластическими механизмами является клинически значимой проблемой. Nijs J. и соавт. проводили клинические исследования с получением предварительных данных фенотипов боли в нижней части спины и различной реакции на лекарственную терапию. Целью исследования является разработка и применение международных и междисциплинарных рекомендаций по определению доминирующего фенотипа боли у пациентов с БП и потенциальной адаптации стратегий лечения боли является важным шагом в области нейрогенетики и проводимых дальнейших научных исследований в этой области

[24]

Диагностические критерии миофасциального болевого синдрома (МФБС), представленные учеными J. Travell и D. Simons в конце XX века и одобренные International Association for the Study of Pain (IASP), с разделением на «большие» и «малые» критерии остаются актуальными

[25]

3. Электромиография

Для оценки сократительных свойств мышц, качественной и количественной оценки локальной дистрофии мышц, выявления повреждений спинномозгового корешка, дифференциальной диагностики СМБ с другими нозологическими формами используют электромиографию (ЭМГ) [26]. Игольчатая электромиография (ЭМГ) – это метод записи и анализа электрических сигналов, получаемых от отдельных мышечных волокон двигательных единиц в состоянии покоя и во время произвольного сокращения, с использованием игольчатого регистрирующего электрода, вставленного в мышцу. Игольчатая ЭМГ подразумевает введение игольчатого электрода в мышцу, запись и усиление электрических сигналов, генерируемых в состоянии покоя или сокращающимися мышечными волокнами, и интерпретацию сигналов для определения функции мышечных волокон и двигательных единиц. На записанные сигналы во время игольчатой ЭМГ влияют многие факторы, включая типы игольчатых электродов, фильтров и настройки аппарата. Существуют различные полуколичественные и количественные методы анализа записанных сигналов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Хотя игольчатая ЭМГ является безопасной методикой, потенциальные риски включают боль, кровотечение и пневмоторакс [27]. В 2019г. Международным конгрессом клинической нейрофизиологии был утвержден пересмотр стандартов ЭМГ и нейрографии [28]. Основные противопоказания ЭМГ приведены в табл. 2.

4. Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – метод визуализации для получения изображения опорно-двигательного аппарата (ОДА) с высоким разрешением [29]. УЗИ позвоночника информативно при исследовании биомеханических нарушений ввиду слабости сухожильно-связочного аппарата. С помощью УЗИ позвоночника возможно оценить степень изменения мышечных волокон паравертебральных мышц, а также определить их толщину и площадь изменений [30], [31], [33], [34]. Растущая популярность УЗИ позвоночника в педиатрии обусловлена тем, что метод не связан с излучением, позволяет визуализировать неокостеневшие хрящевые и сосудистые структуры, позволяет проводить динамическую визуализацию и быстрое контралатеральное сравнение. Ультразвук имеет чувствительность, эквивалентную магнитно-резонансной томографии (МРТ), особенно при оценке позвоночника новорожденных. Динамическая визуализация имеет решающее значение для оценки врожденных нестабильностей и вывихов, повреждений мягких тканей и связок [29], [35].

Исследования установили, что УЗИ поясничного отдела позвоночника у взрослых осуществимо, и такие анатомические структуры как связки, мышцы, выпрямляющие позвоночник, фасеточные суставы и поперечные отростки могут быть визуализированы. При УЗИ мышечная ткань характеризуется наличием тонких гиперэхогенных полосок, параллельных длинной оси мышцы, на гипоэхогенном фоне, так как соединительнотканная оболочка, покрывает каждый мышечный пучок. При произвольном сокращении эхогенность мышцы более однородна. МФБС характеризуется появлением точечных и линейных гиперэхогенных включений в соединительнотканные структуры мышцы, нарушающих непрерывность фасцикулярных линий. Эхогенность нарастает по мере увеличения степени фиброзирования, таким образом, MТТ предстает негомогенной зоной, где на гипоэхогенном фоне регистрируются локальные повышения эхогенной плотности в толще мышцы. Качество изображения можно улучшить, применяя режимы тканевой гармоники и изменения цветовой палитры. Описан метод диагностирования МТТ при помощи вибрационной соноэластографии [36], [37].

Особенность применения УЗИ для оценки биомеханических движений, при выполнении различных неврологических и нейроортопедических тестов, в динамике, оценивая толщину мышцы и клиническую картину одномоментно [38]. Глубина структур позвоночника ограничивает возможность получения изображений с высоким разрешением. Однако можно ожидать, что будущие технические усовершенствования ультразвуковых датчиков и аппаратов УЗИ, а также растущее число врачей, обученных методу УЗИ, принесут пользу развитию спинальному УЗИ в ближайшем будущем [39], [40], [41].

5. Медицинская инфракрасная визуализация

С первых дней термографии в 1950-х годах методы обработки изображений, чувствительность тепловых датчиков и пространственное разрешение значительно продвинулись вперед, открывая новые перспективы для методов инфракрасной (ИК) визуализации. Применение ИК визуализации в медицине достигло высокого уровня технических характеристик. В настоящее время набирает популярность простой неинвазивный метод – тепловизионное исследование, проводимое с помощью портативного тепловизора, подключенного к смартфону. В основе этой техники лежит естественное инфракрасное излучение, испускаемое поверхностью кожи. Связь между температурой тела и болезнью была задокументирована еще в 400 году до нашей эры. При многих заболеваниях наблюдаются изменения в кровотоке, которые, в свою очередь, влияют на температуру кожи. ИК-визуализация предлагает полезный и неинвазивный подход к диагностике и лечению (в качестве терапевтической помощи) многих заболеваний, в частности, в неврологии, ревматологии, дерматологии, ортопедии [42]. Недавние исследования изучали влияние оборудования и методов записи изображений. Достоверность и принятие тепловизионной съемки в медицине зависят от критического использования технологии и правильного понимания тепловой физиологии [43].

Количественная оценка с течением времени температуры кожи и/или других биомедицинских параметров, связанных с температурой (например, кожный кровоток, тепловая инерция, симпатическая реакция кожи), позволяет лучше и полнее понять, и описать функциональные процессы, вовлеченные и/или измененные при наличии заболевания и мешающие обычной кожной терморегуляции. Такой подход к тепловой медицинской визуализации требует как новых методологий, так и инструментов, таких как диагностические парадигмы, соответствующее программное обеспечение для анализа данных и даже совершенно нового взгляда на обработку данных [44], [45]. Инфракрасная съемка может быть объективным инструментом для выявления и отслеживания воспалительных и перфузионных изменений, тем самым помогая врачам определять и документировать степень воспаления, а также контролировать реакцию на лечение [46]. В литературе описано исследование, предоставляющее доказательство концепции использования медицинской инфракрасной термографии для проверки как диагностики, так и точности остеопатического лечения боли в спине. Результаты наблюдения демонстрируют, что до лечения тепловое изображение показывает, что в сагиттальной плоскости воспаление распространяется от позвонка D8 до L3 с максимальным воспалением между позвонками D10 и L1, уже после лечения медицинская инфракрасная термография показывает только небольшое воспаление паравертебрально в поясничной области позвоночника, которое не вызывает боли у пациента [47].

6. Лучевые методы диагностики

Боль в нижней части спины часто не имеет идентифицируемой анатомической или физиологической причины и является распространенным заболеванием. Проводится достаточно большое количество исследований, сравнивающих рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) между собой. В исследовании Falkowski AL и соавт. проводили изучение поясничного отдела позвоночника с оценкой изменения размера поясничных нейрофораминальных отверстий с помощью 3D-томографии в положении лежа на спине и стоя, сравнивая с первоначально проведенной КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Поясничные отделы позвоночника были проспективно отсканированы у 48 пациентов в вертикальном положении (3D томографическая двойная роботизированная рентгенография) и лежа на спине (30 пациентов с 3D томографией, 18 пациентов с КТ). Выявлено, что уменьшение высоты межпозвоночного диска коррелировало с уменьшением размера фораминального отверстия, и качество изображения при КТ было лучше, чем при 3D-томографии, соответственно [48]. Таким образом, размер поясничных отверстий меньше в вертикальном положении по сравнению с положением лежа на спине. Качество изображения, особенно разграничение нервных корешков, хуже при использовании 3D-томографии с 3D-томографическим двойным роботизированным рентгеном по сравнению с КТ. В исследовании анатомических структур, определения причины боли в нижней части, особенности биомеханики движений пояснично-крестцового отдела позвоночника активно применяют сочетание клинических и диагностически-визуализационных методов исследования. Важным аспектом проведения лучевых методов диагностики является исключение «красных» флажков (табл. 3).

КТ пояснично-крестцовой области достаточно чувствительна, как и поясничная МРТ при оценке большинства анализируемых характеристик при боли в спине, за исключением изменений Modic, дегенеративных изменений, грыжи диска, секвестрации грыжи. Кроме того, данные результаты могут быть получены независимо от опыта врача-рентгенолога

[56][57]

Многие пациенты, обращающиеся за медицинской помощью по поводу неспецифической БП, получают рентгенографию, КТ или МРТ пояснично-крестцовой области позвоночника. По мнению Al-Hihi E. и соавт. у большинства пациентов с острой БП симптомы исчезают в течение 4 недель, а использование методов диагностической лучевой визуализации может привести к получению лучевой нагрузки, к необоснованным экономическим затратам, не способствуя улучшению здоровья пациентов [49]. Мы считаем, что проведение лучевых методов диагностики необходимо проводить в первые 2-4 недели у пациентов с острой болью в спине, так как применение данных методов способствует исключению различных заболеваний пояснично-крестцовой области позвоночника, позволит безопасно для пациента назначить физиотерапевтическое лечение, остеопатию, акупунктуру, массаж, а также применить другие способы лечения боли в спине.

7. Заключение

Скелетно-мышечная боль нижней части спины, включая миофасциальный болевой синдром оказывает значительное воздействие на все сферы жизни пациента. Существует острая необходимость во внедрении последовательной, основанной на фактических данных клинической картины, научно-обоснованной методики диагностики миофасциального болевого синдрома нижней части спины для улучшения качества жизни пациентов с болью в спине. Практикующим врачам необходимо сопоставлять данные клинической картины и результатов диагностики, своевременно назначая медикаментозную терапию и восстановительное функциональное лечение (физиотерапию, массаж, акупунктуру, остеопатию и др.), предотвращая хронизацию боли нижней части спины. Использование ультразвукового исследования и инфракрасной визуализации может способствовать динамической оценке лечения и контроля боли в спине.

The additional file for this article can be found as follows: