ВЛИЯНИЕ СУБКЛИНИЧЕСКОЙ ГИПОТИРЕОИДНОЙ ДИСФУНКЦИИ НА АКТИВНОСТЬ ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Тиреоидная дисфункция (ТД), проявляющаяся нарушениями функции щитовидной железы (ЩЖ), это широко распространённое состояние, составляющее одну треть всех эндокринных расстройств

Одним из наиболее распространённых заболеваний соединительной ткани аутоиммунной природы является ревматоидный артрит (РА), встречаемость которого среди населения колеблется от 0,5 до 2%. Частота аутоиммунных заболеваний ЩЖ при РА колеблется от 0,5% до 27%, а продукция органоспецифических аутоантител, в частности, антител к сывороточной антитиреоидной пероксидазе (аТПО) установлена в 5–38% наблюдений

Таким образом, своевременная диагностика гипоСТД играет важную роль в адекватном ведении больных с РА и является актуальной задачей, стоящей перед врачами.

Обследовано 457 больных РА, находившихся на лечении в ревматологическом отделении Луганской республиканской клинической больницы. Ультразвуковое исследование ЩЖ производилось с помощью аппарата ESAOTE MyLAB40 (Нидерланды) с использованием линейного датчика 7-14 МГц в В-режиме, в сочетании с режимом цветового или энергетического допплеровского картирования (при необходимости). Рассчитывалась величина объёма ЩЖ в мл. Уровни антитиреоидных антител определялись методом хемилюминисценции в сыворотке крови. Как повышенные показатели рассматривались при уровне аТПО >35 МЕ/мл.

Все больные давали письменное информированное согласие на участие в исследовании, протокол исследования был принят этическим комитетом.

Критериями включения были: верифицированный диагноз РА в соответствии с рекомендациями ACR/EULAR (2010) и Ассоциации ревматологов России 2024 г.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel и Statistica версии 8.0 StatSoft., Inc. Оценивали средние значения (M), стандартное отклонение (sd, σ), критерии Стьюдента (S), Вилкоксона (W), коэффициент корреляции Пирсона (r). Достоверность статистических показателей (р) определялась при уровне р <0,05.

Из всего числа обследованных с признаками гипоСТД было выявлено 68 человек (14,6%), в том числе 63 женщины (13,5%).

Все пациентки (63 чел.) с РА и признаками гипоСТД были отнесены к I группе. Во II группу (группу сравнения) — были включены 44 женщины, больных РА без признаков гипоСТД. Больные I и II группы не различались по возрасту (47,6±0,58 лет и 46,2±0,64 лет) и продолжительности РА (9,38±0,6 лет и 7,6±0,8 лет), (S=1,6, р=0,11; S=1,9, р=0,06 соответственно). На момент исследования больные не получали препаратов йода и/или тиреоидных гормонов.

Данные, полученные при анализе исследований, проведённых в группе больных РА с сопутствующей гипоСТД (группа I) и в группе больных РА, не имевших проявлений гипоСТД (группа II), отражающие наличие и степень выраженности суставного синдрома, приведены в таблице 1.

Как видно из таблицы, исследуемые группы достоверно различались по длительности утренней скованности суставов (S=2,0, p=0,048) и по оценке состояния здоровья по Health Assessment Questionnaire (HAQ; S=2,12, p=0,036), которые оказались выше в группе больных РА с гипоСТД. Показатели боли по визуально аналоговой шкале (ВАШ), существенно не различались в группах сравнения.

Анализ маркеров воспалительного процесса в группах больных (табл. 2) выявил значимость различий по уровню С-реактивного белка (СРБ; S=2,01, р=0,047), ревматоидного фактора (РФ; S=3,1, р=0,0025) и фактора некроза опухоли α (ФНО-α; S=2,22, р=0,028).

Показатели индекса Disease Activity Score (DAS28), скорости оседания эритроцитов (СОЭ), сиаловых кислот и серомукоида существенно не различались в группах сравнения.

Повышенные уровни аТПО достоверно чаще (S =32,9, р<0,001) наблюдались у больных I, чем II группы, что составляло 52 (82,5%) случаев в I и 12 (27,3%) во II группе. В обеих группах больных показатели аТПО высоко вероятно (оба р<0,001) отличались от показателей здоровых лиц (13,9±2,7 МЕ/мл). Средние показатели аТПО в группе на РА с наличием гипоСТД составляли 73,4±5,7 МЕ/мл, а в группе сравнения 28,2±2,6 МЕ/мл, что приобретало статистическую значимость (S=6,3, р <0,001). По титру антител к циклическому цитруллинированному пептиду достоверных различий между группами больных определено не было (S=1,46, р=0,15), а средние показатели составляли соответственно 58,2±7,23 и 42,4±7,8 ед/мл.

Корреляционные связи уровня аТПО с маркерами активности ревматоидного воспаления в исследуемых группах представлены в таблице 3.

Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 3, в обеих группах больных установлены прямые корреляции уровней аТПО с исследованными маркерами ревматоидного воспаления более значимые у больных I группы. Достоверные различия корреляционных коэффициентов по показателям СОЭ, DAS28 и ФНО-α в пользу I группы свидетельствуют о более тесной связи аТПО с СОЭ, DAS28 и ФНО-α у больных РА, имеющих проявления гипоСТД.

Данные об изменениях показателей аТПО в зависимости от активности ревматоидного воспаления приведены в таблице 4.

Как видно из таблицы 4, в обеих группах наблюдалось повышение уровня аТПО при росте активности ревматоидного воспаления с достоверными различиями в I группе между больными с низкой активностью и активностью 2 и 3 (р <0,05 в обоих случаях). Во II группе исследуемых статистически значимое увеличение аТПО определялось при сравнении показателей больных с низкой и высокой активностью (р <0,05).

По данному показателю следует отметить наличие высоко достоверных различий между исследуемыми группами у больных с умеренной активностью РА (р <0,001) и у больных с высокой активностью воспалительного процесса (р=0,007).

При анализе ассоциативных связей установлена прямая зависимость между концентрацией аТПО и активностью РА в I группе (r=0,79, р <0,001) и во II группе (r=0,46, р=0,002).

Таким образом, у больных РА в сочетании с гипоСТД отмечались более выраженные клинические проявления РА, в частности, большая длительность утренней скованности суставов и более высокий балл при оценке состояние здоровья по HAQ. Кроме усиления клинических проявлений РА, у больных с гипоСТД определялись более высокие показатели маркеров воспалительного процесса — СРБ, РФ и ФНО-α.

У больных РА независимо от наличия гипоСТД определялись более высокие показатели аТПО, чем у здоровых лиц. При этом у больных РА с гипоСТД, по сравнению с больными РА без гипоСТД, величины аТПО были значительно выше.

Анализ корреляционных связей уровня аТПО с маркерами активности ревматоидного воспаления в исследуемых группах показал, что в обеих группах больных установлены прямые корреляции с исследованными маркерами ревматоидного воспаления. В группе I аТПО статистически достоверно коррелировала с СОЭ, СРБ, индексом DAS28, РФ, серомукоидом и ФНО-α, а во II группе c СОЭ, СРБ, индексом DAS28, сиаловыми кислотами и ФНО-α. Важно отметить, что выраженность корреляционных коэффициентов в I группе была значительно выше, чем во II группе по величине СОЭ, индекса DAS28 и ФНО-α. Уровень аТПО возрастал при росте активности ревматоидного воспаления и становился статистически значимым в I группе при умеренной и высокой активности, а во II группе при высокой активности. При этом показатели аТПО в I группе были вдвое выше, чем во второй при умеренной активности и втрое при высокой активности воспаления. Параллельное увеличение активности воспаления и аТПО отразилось на коррелятивной взаимосвязи между этими показателями, также вдвое более значимыми у больных РА с гипоСТД.

Высокая распространённость гипоСТД, установленная в данном исследовании, типична для больных РА

Повышение аТПО и иммуновоспалительной активности у больных РА (РФ и ФНО-α и др.), зарегистрировано и в других исследованиях, но чаще всего это регистрируется при установленном сопутствующем диагнозе хронического аутоиммунного тиреоидита

Как правило, авторы работ, специализирующихся в ревматологии, резюмируют, что больные РА подвергаются повышенному риску развития ТД, особенно гипотиреоза

В соответствии с полученными данными, у больных РА в сочетании с гипоСТД отмечались более высокие клинические показатели активности, что можно отнести за счёт гипоТД. Однако объяснить увеличение лабораторно-иммунологических показателей ничем иным, как усилением активности аутоиммунного процесса не представляется возможным. Усиление аутоиммунного процесса в щитовидной железе подтверждается и увеличением аТПО.

Следовательно, повышение маркеров активности ревматоидного воспаления одновременно с аТПО может свидетельствовать об общем аутоиммунном характере заболевания и требует более ранней и интенсивной патогенетической терапии не только РА, но и ТД. Причём критериями эффективности лечения должно быть не только достижение клинико-лабораторной ремиссии РА, но и нормализация аТПО и других показателей активности аутоиммунного поражения ЩЖ. В данном контексте следует отметить высокую эффективность биологической терапии и при РА, и при аутоиммунном тиреоидите

У больных РА в сочетании с гипоСТД отмечаются более выраженные клинические проявления РА и более высокие показатели маркеров воспалительного процесса – СРБ, РФ и ФНО-α.

У больных РА обнаруживаются более высокие показатели аТПО, чем у здоровых лиц. При этом у больных РА с гипоСТД, по сравнению с больными РА без гипоСТД, величины аТПО были в два с половиной раза выше.

Величина аТПО возрастает при увеличении активности ревматического воспаления у больных РА с гипоСТД, увеличиваясь в 2–3 раза при умеренной и высокой активности заболевания.

Безусловно, для получения обобщающих выводов требуются широкомасштабные, работы, сопоставимые с многоцентровыми, плацебо-контролируемыми «Кохрановскими» исследованиями, что невозможно усилиями небольшого коллектива. Однако авторы получили целый ряд данных, расширяющих понимание взаимодействия процессов, протекающих в организме больных РА в сочетании с гипоСТД, которые будут представлены в последующих статьях.